Insuficiencia aórtica, adquirida y congénita
Autor
Guillermo Belerenian
M.V. UBA.
Especialista en Cardiología
Autor
Cristian Daniel Rodríguez
M.V. UBA.
Cardiología clínica
Insuficiencia aórtica
Insuficiencia aórtica (IAo) congénita
Aproximadamente el 50% de los casos con estenosis aórtica en sus tres tipos anatómicos principalmente (y algo menos en el tipo funcional) se acompañan de IAo.
La IAo puede ser evaluada por ecocardiografía de modo cuantitativo o cualitativo. Para el modo cuantitativo, en caninos y felinos, todavía no hay niveles de corte en relación a la pendiente del flujo regurgitante (fig. 1) que analizamos (tiempo de hemipresión) así que la valoración que se suele hacer es cualitativa. Algunos colegas extrapolan los valores descriptos en medicina humana del tiempo de hemipresión del reflujo aórtico y lo clasifican en leve cuando es mayor a 500 mseg, moderado cuando se encuentra entre 200-500 mseg, o grave cuando es menor a 200 mseg.
En la valoración cualitativa se mide hasta dónde llega el chorro de regurgitación en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Si el chorro de regurgitación llega a la mitad de la valva anteroseptal de la mitral la IAo se clasifica como leve. Si llega a la punta de la valva anteroseptal de la mitral es moderada. Y si lo supera es severo. También se puede utilizar el movimiento de “aleteo diastólico de la valva anteroseptal mitral (fluttering)”. En este caso se observa un movimiento aserrado de la valva anteroseptal durante la diástole, aun en casos leves. También está descripto este movimiento de fluttering en la válvula aórtica en diástole. Otra variable que se puede analizar es relacionar el grosor del chorro regurgitante con el ancho del TSVI. Normalmente si tiene un 20% del TSVI es leve a moderado, y si tiene 50% o más es grave. También la dirección del chorro de flujo de regurgitación es importante, siendo más grave la IAo cuando el chorro se dirige paralelo al septo (figs. 2 a 5).
Teniendo en cuenta estos parámetros, lo que podemos decir es que la IAo ya sea aislada o relacionada a otras patologías, siempre es una enfermedad severa debido a que el intercambio de presión y flujos se produce entre dos cámaras de alta presión, la aorta y el ventrículo izquierdo. No es como en la insuficiencia mitral donde hay un intercambio de flujo y presiones entre una cámara de alta presión como el VI y una de baja presión como la AI. En la IAo, el VI está tolerando un reflujo de sangre a alta presión y eso deteriora rápidamente la función sistólica del VI.
Además, hay que tener en cuenta que, como dijimos, la mitad de las EAos se acompaña de IAo; El ventrículo izquierdo entonces está afectado doblemente, por la estenosis, y sumado a eso el chorro de regurgitación Ao, por lo tanto el deterioro del ventrículo es bastante más rápido. Estos son ventrículos izquierdos con una gran sobrecarga de volumen, un gran tamaño, y un deterioro de la función sistólica que ocurre bastante rápido (fig. 6).
Es raro que ocurra IAo en otro contexto de patologías congénitas, salvo en congénitas complejas. En estos casos pueden aparecer una VAo que puede ser monovalvar, bivalvar o cuadrivalvar, y pueden presentar o no un rafe valvular. En general estas válvulas aórticas anormales congénitas se asocian más con estenosis que con insuficiencia, pero al igual que en otras valvulopatías congénitas pueden coexistir los dos trastornos hemodinámicos a la vez y prevalecer en la clínica alguna de ellas (fig. 7).
Al igual que en la estenosis mitral, el componente diastólico del soplo de la IAo es difícil de auscultar. A veces se escuchan como un retumbo en sentido descendente en la diástole.
Es posible encontrar IAo en pacientes con ductus. En estos casos, al operar el ductus, la IAo queda de por vida, a diferencia de la IM secundaria por ductus, que con el remodelado inverso que ocurre con la cirugía se revierte aproximadamente al cabo de un año. La persistencia de la IAo afectará el ventrículo más rápidamente.
Insuficiencia aórtica (IAo) adquirida
LA IAo adquirida está fuertemente relacionada con endocarditis bacterianas, proliferativas o destructivas (distintos gérmenes actúan en cada caso) que producen usualmente insuficiencia.
Es raro que una vegetación grande provoque estenosis.
En el perro, si se trata en forma agresiva con antibioticoterapia endovenosa durante 1 mes, normalmente es posible curarla, aunque quede una lesión fibrosa secundaria que altera la mecánica valvular. También es posible que no quede lesión.
Cuando la insuficiencia aórtica no es producto de una endocarditis bacteriana está asociada a la dilatación de la raíz de la aorta. Esto se puede ver en algunos perros viejos de raza grande o gigante. Se denomina anulectasia aórtica. Se observa una gran dilatación del anillo donde se implantan las valvas de la VAo y una gran dilatación de los senos de Valsalva y eso conlleva a IAo. Lo que no se sabe es porqué ocurre esto. Lo que el autor vio en estudios histopatológicos son cambios similares a la enfermedad de Marfan del ser humano (una colagenopatía de diferentes estructuras).
El autor vio en el gato calcificaciones aórticas en modo de un enrejillado romboidal, una aorta muy dura y poco distensible, que deteriora la función valvular y la función sistólica del VI. Pueden darse en casos de felinos con hipercalcemia idiopática (fig. 8).
Siempre que existe IAo hay que tratarla medicamente. Los fármacos de primera elección son el pimobendan, los priles asociados a espironolactona y se está utilizando la combinación de sacubritil-valsartán.
Figura 1. Patrones Doppler de reflujo aórtico.
Figura 2. Insuficiencia aórtica. Valoración cuantitativa.
Figura 3. Insuficiencia aórtica. Valoración cualitativa. Insuficiencia aórtica leve.
Figura 4. Insuficiencia aórtica. Valoración cualitativa. Insuficiencia aórtica moderada.
Figura 5. Insuficiencia a.rtica. Valoraci.n cualitativa. Insuficiencia a.rtica grave.
Figura 6. Mismo paciente con insuficiencia y estenosis aórtica.
Figura 7. Tipos de presentación de VAo bivalvar.
Figura 8. Insuficiencia aórtica grave adquirida en paciente adulto.
