Anestesia en pacientes obesos

 

Autor
Javier Brynkier
Esp.Vet.

Introducción

 

La Organización Mundial de la Salud, define al  sobrepeso y  la obesidad como una “acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La obesidad es un importante problema de salud mundial en humanos como en animales de compañía, lo que la convierte en una de las enfermedades más comunes identificadas en la práctica veterinaria.

Los pacientes obesos son un gran desafio a la hora de realizar una anestesia, ordenada y de calidad. Este tipo de pacientes son de aparición frecuente, tanto en perros como en gatos.

El exceso de tejido adiposo en el organismo puede suceder en diferentes grados. En medicina humana se denominan, en función del índice de masa corporal, a la obesidad como persona obesa, persona con obesidad severa, persona con obesidad mórbida y con obesidad supermórbida. En animales de compañía definimos sobrepeso como un incremento de un 10-19 % respecto al peso corporal óptimo y obesidad como un aumento de al menos un 20 %.

Como profesionales veterinarios, que en definitiva somos profesionales de la salud, debemos ser conscientes de lo prevalente y lo relevante que es esta condición, porque no solo afectan a las anestesias propiamente dichas, sino que también afectan al sistema endocrino, corazón, riñón etc.  En el mundo se considera que un 22-40 % de los perros están obesos. Es algo que se ha incrementado en los últimos años, y lo ha hecho de forma paralela a lo que sucede en los seres humanos.

Hay una serie de factores de riesgo bien descritos, como la predisposición genética de algunas razas a sufrir obesidad (Cocker Spaniel, Labrador, Teckel, West Highland White Terrier, etc.) o la edad (con la edad se reduce la demanda energética diaria y la actividad física).

Mao et al., 2013 estimaron que, por raza de perro, la prevalencia de obesidad fue mayor en Pugs (70,7%), Cocker Spaniel (69,4%), Pekinés (51,9%), Pomerania (54,6%) y Golden Retriever (51,9%).

 

Colliard et al., 2006 demostraron un mayor riesgo de sobrepeso en Yorkshire Terrier (14%), Caniche (12%), Retriever (9%), Bichon (8%), Rottweiler (6%) y Pastor Alemán (4%).

Muchas son las consecuencias resultantes de la obesidad, tanto en perros y gatos entre las cuales encontramos:

• Hipertensión.
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo, reducción del índice cardíaco, hipoxia miocárdica.
• Aumento de la presión intraabdominal.
• Disminución de la Compliance torácica, disminución de los volúmenes pulmonares, enfermedad pulmonar restrictiva, mayor grado de atelectasias, colapso traqueal.
• Apnea obstructiva del sueño (menos frecuente en nuestros pacientes que en los seres humanos).
• Intolerancia al ejercicio, intolerancia al calor.
• Problemas ortopédicos, dermatológicos.
• Predisposición a consecuencia del depósito de grasa, pancreatitis, lipidosis hepática, patologías urinarias, neoplasias.

Es por eso que se debe hacer un examen exhaustivo de estos animales, para realizar anestesias de la mejor manera, de calidad y más segura.

 

Cambios que se producen en el paciente obeso

 

Los cambios que se producen a nivel orgánico en estos pacientes, siempre deberíamos  tenerlos en cuenta, ya que van a determinar los cambios en las diferentes estrategias a la hora de llevar a cabo una anestesia, una sedación o una tranquilización.

 

Esto es debido a que las incorporaciones de fármacos en el organismo generan cambios que pueden o no dejar secuelas en los pacientes afectando diferentes órganos y sistemas.

 

Entre los cambios que se producen en primera instancia van a afectar la distribución, la unión a proteínas y la eliminación de los diferentes fármacos anestésicos, cosa que deberemos tener en cuenta, principalmente cuando pesamos a los pacientes ya que la farmacocinética en estos, está sensiblemente alterada, con lo que la dosificación será en peso ideal y no al que diga muchas veces la balanza por el aumento de la masa corporal de grasa.

 

El hipotiroidismo es una de las enfermedades más frecuentes en el perro que puede originar un incremento de peso, ya que cursa con una disminución del metabolismo basal y por lo tanto, del consumo energético. Ademas, la acumulación de líquido en el tejido subcutáneo (mixedema) contribuye al aumento de peso (Zoran, 2010).

 

• Cambios a nivel cardiopulmonar

 

A nivel cardiovascular, hay mayor prevalencia a que estos animales tengan hipertensión e hipertrofia ventricular, lo que conlleva a cambios a nivel sistémico que implica cambios orgánicos y que muchas veces impactan en otros sistemas como el renal y el nervioso.

La prevalencia de hipertensión arterial en perros obesos es alta. Algunos trabajos

estiman una incidencia que oscila entre 25% y 70 %, en donde los valores de presión arterial sistólica (PAS) se encuentran por encima de 160 mmHg. Es importante destacar que en caninos la hipertensión se considera un factor de riesgo adicional.

 

El sistema renina-angiotensina juega un rol importante en la regulación

directa de la presión arterial, modulando en forma directa el tono vascular y promoviendo la retención renal de sodio. Recordemos que el angiotensinógeno es convertido a angiotensina I por la renina; la angiotensina I es convertida luego a angiotensina II por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Las acciones fisiológicas de la ANG II son mediadas por la interacción con los receptores específicos. La angiotensina II actúa como un potente vasoconstrictor y como un agente hipertrófico para el músculo liso vascular y miocardio. También estimula la liberación de aldosterona por la glándula adrenal, promoviendo la retención de sodio y la expansión del volumen vascular. La obesidad, tanto en seres humanos como en caninos, está asociada con la activación del sistema renina -angiotensina, un aumento plasmático de angiotensinógeno, angiotensina II y aldosterona. Esto tambien contribuye a la hipoxia del musculo cardíaco.

 

Los caninos obesos presentan una reducción de la capacidad residual funcional, el volumen de reserva espiratorio y  la capacidad pulmonar total. Es importante señalar que el detrimento de la capacidad de reserva funcional, sumado a eso la posición en la cual se colocan los animales para las cirugías (lateral o dorsal) complican más esta situación.

En respuesta a estas reducciones físicas, que producen una disminución del volumen corriente, el animal obeso presenta un incremento de la frecuencia respiratoria, a fin de mantener el volumen minuto respiratorio.

La presión anterógrada ejercida por las vísceras abdominales sobre el diafragma en animales anestesiados posicionados en decúbito

dorsal y más aún en posición de Trendelemburg, agrava el deterioro de la capacidad de reserva funcional, lo cual se refleja cuando se miden los gases arteriales en estos pacientes. Adicionalmente, durante decúbito dorsal, el incremento de la presión intraabdominal disminuye del retorno venoso al corazón derecho al comprimir  la vena cava caudal

Otra complicación anestésica se da en la ventilación, ya que en estos animales al provocarse el depósito de grasa en el organismo, la Compliance de los pulmones estará afectado.

Estos cambios indicarían que es mandatario poder hacer ventilación a presión positiva en estos pacientes y no dejarlos en ventilación espontánea, ya que se producirían cuadros de hipoventilación que conduciría a hipoxemias, hipercapnias y a grados de atelectasias, con mayor probabilidad de neumonías posteriores.

Todos estos cambios se incrementan cuando el paciente además es braquiocefálico, cosa que ocurre habitualmente en este tipo de animales, donde la obesidad es de aparición frecuente.

 

• Problemas osteomioarticulares

 

El mismo problema de sobrepeso causado por la obesidad va desgastando las articulaciones, disminuyendo su movilidad y  la circulación del líquido sinovial, así como el aporte nutritivo de estas, causando una artritis de los miembros anteriores y posteriores y de la columna vertebral, pudiendo presentar fácilmente una hernia de disco intervertebral.

Los perros y gatos con sobrepeso padecen problemas articulares graves, artritis, hernias de disco, displasias de caderas y rotura de ligamentos.

Una alimentación controlada (restricción y por lo tanto el mantenimiento de la condición corporal) conlleva a un menor riesgo de displasia de la cadera y artrosis.

Por lo tanto, tambien deberemos tener en cuenta el posicionamiento del paciente obeso en cirugía, donde no deberemos estirar demasiado los miembros, ya que al hacerlo de alguna manera estaremos complicando el andar de esos animales en el postquirúrgico, capaz hasta se van a retirar de forma ambulatoria con algún tipo de claudicación, cosa que complicaría el postquirúrgico inmediato.

 

• Hipertensión arterial

 

Los mecanismos propuestos para la relación obesidad e hipertensión es que la hipoinsulinemia presente en pacientes hipertensos obesos causa la hipertensión a través de retención de sodio y/o de los efectos estimulantes del sistema nervioso simpático.

Ademas de almacenar el exceso de energía, el tejido adiposo canino segrega varias moléculas conocidas colectivamente como adipocinas. Uno de estas adipocinas, la angiotensina II, no solo influye en la presión arterial a través del riñón, sino que tambien actúa en las terminaciones de los nervios presinápticos para aumentar la actividad del sistema nervioso simpático.

De esto se desprende, que es de suma importancia el medir la presión arterial en estos pacientes, por las consecuencias a mediano y largo plazo que trae la hipertensión.

La medición deberá ser hecha constantemente, independientemente de la forma de hacerlo, invasivo o no invasivo.

Hay confirmación que hay una asociación entre obesidad, presión arterial e hipoinsulinemia.

La obesidad está asociada a la resistencia frente a la insulina. Se ha propuesto que, a su vez, el exceso de insulina puede desempeñar un papel en la retención renal del sodio, en la expansión del volumen sanguineo, en la producción de un exceso de norepinefrina y en la hipertrofia del músculo liso vascular que son características de la hipertensión.

La persistencia de la hipertensión tiene consecuencias para la vista, el corazón, el

cerebro y los riñones.

 

• Función hepática

 

La insuficiencia hepática se puede presentar en los perros obesos como consecuencia, fundamentalmente de una degeneración grasa.  Muchas causas han sido propuestas como posibles para su aparición, ciertas alteraciones metabólicas intrínsecamente originadas por el propio hepatocito, o como consecuencia de un aporte de ácidos grasos procedentes de la dieta, liberados hacia el higado (quilomicrones), por una disminución del transporte de triglicéridos desde el higado

hacia el exterior o un exceso de carbohidratos liberados hacia el higado. La colelitiasis se favorece por el aumento de colesterol circulante, por la movilización de los depósitos grasos del organismo y por el incremento de la excreción biliar de colesterol en los obesos

Todas estas disfunciones hepáticas van a predisponer a nuestros pacientes a enfermedades como diabetes, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemias, lipidosis hepática (felinos), enfermedades que agravan el cuadro y que hay que tener en cuenta ya que el hígado cumple entre otras cosas la funcion de metabolizar las drogas anestésicas en sus Fases I y  II, lo que hace que esta fase farmacocinética este alterada y por lo tanto la eliminación este alterada y por consiguiente la recuperación del paciente.

 

 

 

 

• Complicaciones anestésicas

 

 

El tejido adiposo absorbe la mayoria de los agentes anestésicos, alterando su farmacocinética, debido al exceso de grasa es necesaria la administración de dosis más elevadas. Estos animales suelen tardan más tiempo en recuperarse del acto quirúrgico.

Tambien existe un mayor riesgo de complicaciones durante la anestesia y la cirugía, ya que dificulta el abordaje quirúrgico y la disección, incrementando la incidencia de complicaciones operatorias y postoperatorias, lo que supone una dificultad para el acceso a las zonas a intervenir.

Durante la cirugía, el aumento de la grasa en el tejido adiposo, dificulta las

Maniobras, tanto la apertura como el cierre de la incisión quirúrgica y tambien se dificulta el control de los vasos sangrantes (hemostasia).

El riesgo anestésico aumenta en animales obesos, muy probablemente debido a los

problemas reconocidos con la estimación de la dosis de anestesia, cosa que se soluciona pesando correctamente a los animales, calculando la dosis del animal sin la grasa, en base principalmente al paciente magro de esa raza o mestizo, la colocación del catéter, debido a la grasa celular subcutánea y el tiempo de perfusión prolongado.

La obesidad disminuye el metabolismo renal, hepático y puede comprometer las funciones pulmonares, como así tambien la funcion cardíaca.

En intervenciones abdominales el exceso de grasa retrasa la cicatrización y favorece las infecciones: en el preoperatorio, durante la anestesia, durante la cirugía y en el postoperatorio.

Durante el período preoperatorio existen problemas por la dificultad para canalizar las venas para administrar soluciones y medicamentos.

Durante la anestesia se presentan problemas desde la intubación. Igualmente se dificulta la anestesia por vía espinal.

Un estudio clínico prospectivo examinó el efecto de la obesidad y la pérdida de peso

posterior a la oxigenación y la ventilación durante la sedación profunda en perros, se

demostró que la obesidad disminuye la oxigenación en los perros durante la sedación profunda y que el estado de oxigenación mejora con éxito con la pérdida de peso, pero la ventilación no se ve influenciada por la obesidad

 

 

Conclusiones

 

Es importante en estos pacientes tener en cuenta el peso real, que como vimos, la incorporación de grasa en el organismo actúa como un órgano de retención y distribución de fármacos principalmente los liposolubles.

 

Los pacientes obesos ademas poseen entre otras cosas dificultad del manejo de la temperatura, que causa muchas veces mortalidad postoperatoria juntamente con dificultad respiratoria y de hipertensión arterial.

 

Tener siempre a mano las drogas de emergencia, nunca subestimar los procedimientos, mantener monitoreos anestésico y analgésico todo el período perioperatorio, hasta la recuperación total del paciente.

 

Bibliografía

 

 

BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia third edition. Edited by Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries and Chris Seymour. 2016 BSAVA

 

Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease edited by Rebecca Johnson, Lindsey Snyder, Carrie Schoeder .Second edition , 2022. Wiley and Sons

 

 

Manual de anestesia y analgesia en pequeñas especies. Kurt Grimm, Leigh Lamont, Williams Tranquilli. 2011. John Wiley & Sons, Inc.

 

 

Veterinary anesthesia and analgesia, sixt edition of Lumb and Jones, edited by Leigh Lamont, Kurt Grimm, Sheila Robertson, Lidia Love, Carrie Schoroeder. Wiley and Sons, 2024