Sarcomas de tejidos blandos en caninos: una serie de 92 casos
Juan Mangieri1 y Cristian Cañada2
- Médico Veterinario (UBA); ex Profesor Adjunto Enfermedades Quirúrgicas (FCV-UBA) y ex Profesor Titular Técnica y Patología Quirúrgica (FCV-Univ J.A.Maza). Especialista en Cirugía (CPMV). Director de posgrado en Cirugía y Oncología del área de Educación Continuada del Grupo Intermédica. Miembro del Servicio de Cirugía de la Clínica DESIVET-CABA
- Médico Veterinario (UNICEN). Diplomado en Medicina Interna (UNICEN). Docente de la Diplomatura Universitaria Superior en Cirugía de tejidos blandos (UNLPam-Intermédica). Director de la clínica Amaiken-Tandil (BsAs). Miembro del Servicio de Cirugía de la Clínica DESIVET-CABA
Resumen
En este artículo se presentan 92 casos de sarcomas de tejidos blandos de células fusiformes en caninos, dividiéndolos en pacientes con sarcomas de origen fibroblástico y neoplasias de vaina de pared nerviosa/pared vascular no endotelial. A partir de la recolección de datos de manera retrospectiva, se analizan algunos aspectos epidemiológicos como edad, raza, zona anatómica afectada y características propias de las neoplasias, como tamaño, tipo de crecimiento expansivo versus infiltrativo y posteriormente se presentan las tablas correspondientes a tasas de recidivas/libre de enfermedad en relación con las características de los márgenes quirúrgicos e histológicos logrados.
Introducción
Los sarcomas de tejidos blandos son neoplasias que vemos con frecuencia y se ha descrito una incidencia de 114-122 cada 100000 caninos examinados al año (Dobson y col, 2002; Boerkamp y col, 2014). Constituyen un alto porcentaje de casos dentro de nuestras cirugías oncológicas y, lamentablemente, muchas llegan como recidivas y ésto hace que buscar cuánto es la cantidad suficiente de tejido supuestamente sano que se debe sacar adyacente a la masa neoplásica es todo un desafío y de gran importancia para el futuro del paciente.
Cuando se habla de margen quirúrgico se han presentado publicaciones evaluando cirugías marginales (resección adyacente a la pseudocápsula), estrechas (5-10 mm) y amplias (10 a 30 mm) con resultados muy variables, principalmente debido a que no se diferenciaron bien las áreas anatómicas afectadas y/o los tipos de neoplasias operadas (casi siempre manejando a estos tumores como un paquete único de neoplasias). Es importante también resaltar la importancia del grado de la neoplasia a tratar y sus características en el patrón de crecimiento para lograr una correcta planificación de la técnica quirúrgica a emplear en ese paciente.
Pasa a ser importante los márgenes que se ven como adecuados tanto a nivel lateral como en profundidad, pero buscando ver si hay diferencias entre los distintos tipos de sarcomas y las distintas áreas geográficas. También exponemos la posibilidad de uso de algunos métodos para mejorar el margen que nos permite hacer la cirugía, como la esterilización de la cápsula (quimioterapia neoadyuvante) y la electroquimioterapia de lecho y lateral intraquirúrgica.
En este artículo vamos a dividir a los sarcomas de tejidos blandos (o sarcomas fusocelulares) en tres grupos. Los dos primeros, y principales, son los de origen fibroblástico por un lado y en otro grupo a las neoplasias de pared vascular no endotelial y a las neoplasias de vainas nerviosas. Quedaría un tercer y pequeño grupo sobre “otros” sarcomas. Los hemangiosarcomas quedan fuera de este grupo.
Esta publicación tiene por objetivo ver que resultados hemos logrado con los últimos casos operados sin que esto sea un trabajo con evaluación estadística comparativa de resultados.
Materiales y métodos
En el presente artículo se evaluaron retrospectivamente 92 casos de sarcomas de tejidos blandos en caninos. Los pacientes fueron tratados por los autores en tres clínicas privadas y fueron divididos en dos grandes grupos y un tercero de misceláneas: 1) aquellos con sarcomas de vainas nerviosas y neoplasias de pared vascular no endotelial; 2) pacientes con fibrosarcomas, sarcomas pleomórficos y sarcomas indiferenciados; y 3) otros sarcomas. Todos los diagnósticos prequirúrgicos fueron alcanzados por biopsia incisional y confirmados por la histopatología de la pieza quirúrgica.
Se evaluaron la edad de presentación, la distribución por sexo y raza, y localización de la neoplasia, así como también dentro de las características propias de la neoplasia se hizo hincapié en el tamaño, características de crecimiento, grado, margen quirúrgico utilizado, zonas anatómicas afectadas, margen histológico logrado y resultados a 2 años de control. Respecto al tamaño, las neoplasias fueron divididas por grupos (según diámetro máximo) hasta 2 cm, 2-5 cm, 5-8 cm y más de 8 cm.
En el análisis de las zonas afectadas, el cuerpo fue dividido en cabeza (no incluyendo a la cavidad oral ni párpado), tronco y miembros. En los miembros se hicieron dos subdivisiones: área proximal y área distal. El área proximal abarcaba desde la zona escapular o trocantérica hasta una línea justo proximal al cóndilo humeral o a los cóndilos femorales, codo/rodilla, y 2/3 proximales de antebrazo/pierna. El área distal comprendía desde la línea del tercio medio y distal del antebrazo/pierna, incljido hasta el metapodio. En los casos de sarcomas de vainas nerviosas, se agregó el área de plexo.
Para la definición de margen histológico se empleó en lateral a la escala de Stromberg y Meuten (2017) en borde sucio o M1 (borde de pieza hasta 1 mm), estrecho o M2 (1-2 mm), limpio cercano o M3 (2-5 mm) y limpio amplio o M4 (más de 5 mm). En relación con el margen en profundidad se busca la evaluación de la superficie del plano sobre la que apoya la neoplasia, el espesor del plano, y la cara profunda del mismo.
Evaluación de casos
Neoplasias de vainas nerviosas y neoplasias de pared vascular no endotelial: análisis de 43 casos
El 44% de los pacientes eran caninos de raza no definida y el 23% correspondían a la raza Labrador retriever. El resto de los pacientes eran Bóxer, Caniche miniatura, Doberman, Pointer, Retriever dorado, Gran danés, Rhodesian ridgeback, Border collie y Cane corso. El rango de edad estuvo entre los 7 y los 15 años, con un promedio de 9 años; el 70% de los casos estuvieron entre los 8 y los 10 años. El 49% de los casos eran hembras y el 51% machos.
Respecto de la localización, en el 51% de los casos estuvo implicado el miembro anterior y en el 26% el miembro posterior. Para los restantes casos la distribución fue 7% en tronco, 5% en cabeza, 1,5% en periné y los sarcomas de vaina nerviosa en plexo correspondieron al 9,5% de los casos. En el miembro anterior, el 73% de los casos se encontraron en el codo y el antebrazo, mientras que en el miembro posterior poco más de la mitad de los casos se presentaron a nivel del tercio distal de la pierna y tarso (ver fig. 1).
FIGURA 1. Distribución de los casos según la localización anatómica.
El tamaño promedio de las neoplasias (tomando como referencia al eje mayor) fue 5,6 cm, con un rango de 1 a 18 cm, y el volumen de masa promedio fue 30 cm3. Sin considerar la localización, el 17% tenia hasta 2 cm de diámetro máximo, el 37,5% entre 2 y 5 cm, el 30% era de 5 a 8 cm y el 15% tenían más de 8 cm.
Tratamiento
En todos los casos, la cirugía fue el tratamiento primario. En tres casos (un sarcoma de vainas en periné-fosa isquiática de 10 cm de diámetro y características infiltrativas, un sarcoma de vainas en lateral del brazo de 14 cm de diámetro y características infiltrativas y otro en proximal del antebrazo con características infiltrativas y 12 cm en eje largo proximodistal) se realizó neoadyuvancia con dos ciclos de doxorrubicina (a 30 mg/m2 IV cada 21 días), efectuando la cirugía a los 14 días posteriores a la ultima dosis recibida. Cuando la cirugía no nos ofrecía un margen quirúrgico adecuado a nuestro parecer (≥ 20 mm en lateral en área proximal o ≥ 10 mm en lateral en el área distal o estaba en duda la presencia de un plano biológico fuerte en profundidad, lo que sucede con frecuencia en el área distal del miembro), se empleó electroquimioterapia intraquirúrgica; esto fue utilizado con frecuencia en el área distal de los miembros. Con ésta última, se logró un adicional de 8 mm laterales en el área proximal y 4 mm laterales extras en el área distal, introduciendo los electrodos 10-15 mm o hasta contactar con la superficie ósea subyacente; en profundidad, se introducían los electrodos 10 mm o hasta contactar con la superficie ósea subyacente.
De manera global, dejando de lado a los sarcomas de vaina de plexo (4 casos), la cirugía condujo, sobre 39 casos evaluados, a la obtención de margen histológicamente limpio, estrecho y sucio en el 77%, 7,5% y 15,5% de los casos, respectivamente. Hay que remarcar que todos los márgenes estrechos y sucios fueron en profundidad, cuando no se pudo obtener una barrera biológica fuerte y en ese plano la cirugía fue marginal. La tasa de recidiva global a 2 años fue 10,3%. Muchos de los casos se asociaron a la aplicación de electroquimioterapia en margen y lecho y en la Tabla 1 se expresan los resultados en relación con los márgenes, el uso de electroquimioterapia (ECT) y el estado libre de recidivas a 2 años.
La obtención del margen limpio ha sido, aparentemente, fundamental para alcanzar un buen resultado a largo plazo. En el área distal, el uso de electroquimioterapia sobre lecho quirúrgico abierto y en márgenes laterales en las cirugías marginales se asoció con buenos resultados.
Resultados según las áreas tratadas
Miembro: área proximal (n=18)
En esta zona, las cirugías se efectuaron con 15-20 mm de margen lateral y un plano fascio-aponeurótico o tejido muscular en un espesor no inferior a 5 mm para el margen en profundidad. En dos casos (uno en brazo con 14 cm de diámetro y crecimiento infiltrativo hacia la cabeza larga del tríceps; otro en proximal del antebrazo, con 12 cm en eje largo proximodistal y 6 cm de ancho y espesor, infiltrado en profundidad) se administraron dos ciclos de doxorrubicina (30 mg/m2 cada 21 días) previo a la cirugía. En estos dos casos, los márgenes histológicos fueron libres, tanto en lateral como en basal. En el caso con infiltración sobre la superficie de la cabeza lateral del músculo tríceps braquial, el margen en profundidad se logró por fileteado del músculo en un espesor de 5 mm. Por otra parte, en el caso del antebrazo, al considerar que el margen lateral fue de solo 10 mm, se hizo, electroquimioterapia sobre margen (dando 8 mm laterales extras y 15 mm en profundidad) y de lecho abierto (introduciendo los electrodos 10 mm).
En esta tanda de casos, hubo 16 casos con márgenes histológicos limpios y uno de éstos desarrolló una recidiva a los 5 meses; el resto de los casos estaba libre de recidiva a 24 meses. Un caso evidenció margen basal estrecho, pero el mismo estaba libre de recidiva a 2 años de la cirugía sin haber realizado ningún tratamiento posquirúrgico, y correspondía a un sarcoma de vainas nerviosas de bajo grado). En el otro caso ya mencionado (localizado en proximal del antebrazo, con 14 cm x 6 cm) se había realizado electroquimioterapia sobre el lecho quirúrgico (y también en lateral) y el caso estuvo libre de recidiva hasta 15 meses posquirúrgicos, momento en el que el paciente murió a causa de cardiopatía descompensada, pero libre de evidencia de recurrencia.
Miembro: área distal (n= 15)
Los dos grandes desafíos en las ablaciones en esta área son no poder emplear un margen quirúrgico superior a 10 mm en los laterales (incluso en ocasiones solo se logran 5 mm) y la falta de un plano anatómico fuerte en profundidad; incluso, en el sector palmar del metapodio, las neoplasias se apoyan directamente sobre los tendones flexores de los dedos y la musculatura interósea, lo que hace que en muchos casos, la cirugía a nivel profundo sea solo marginal.
Los 15 casos aquí evaluados fueron divididos en los que se pudo lograr un margen lateral de 10 mm o uno de 5 mm, y en los que se empleó o no electroquimioterapia intraquirúrgica. También se debe considerar que en distocaudal del antebrazo y pierna hay fascia fuerte para emplear como barrera en profundidad.
En esta serie de casos, un sarcoma de vaina nerviosa se localizó en el sector mediodistal de un dedo; en este caso, el tratamiento fue la amputación a nivel metacarpofalangeana y el extremo de amputación fue histológicamente limpio y este paciente no mostró recidiva.
De los 14 casos restantes presentes en el área distal, tres casos fueron operados con 5 mm de margen lateral y con límites marginales en profundidad. En los tres casos se empleó electroquimioterapia en margen lateral (logrando 4 mm extras) y en lecho (llevando las agujas hasta la superficie ósea subyacente). En todos los casos se obtuvo margen histológico lateral libre; sin embargo, a nivel basal, uno fue sucio, otro estrecho y otro limpio. Ninguno de estos casos mostró recidiva a 2 años.
| Tabla 2. Casos en área distal | |||
| margen histológico | estado posquirúrgico | ||
| 5 mm laterales y marginal en profundidad + ECT | estrecho
sucio limpio |
libre
libre libre |
|
| 10 mm laterales y fascia profunda | con ECT | limpio | libre |
| sin ECT | limpio
limpio limpio |
libre
libre libre |
|
| 10 mm laterales, marginal en profundidad | con ECT | sucio
sucio sucio sucio |
libre
libre libre libre |
| sin ECT | sucio
limpio limpio |
recidiva
recidiva libre |
|
| dedo amputado | limpio | libre | |
En once casos, el margen quirúrgico lateral fue 10 mm. En cuatro de ellos, se logró la extracción de una lámina fascio-aponeurótica fuerte (se localizaban en el sector distocaudal de pierna/antebrazo), habiendo hecho electroquimioterapia en margen lateral y en lecho quirúrgico sólo en uno de los casos. Los cuatro pacientes estuvieron libres de recidiva a 2 años. En siete casos, la cirugía fue marginal en profundidad y en cuatro de ellos se efectuó electroquimioterapia en margen lateral y lecho, y en tres no. Todos los casos tratados con electroquimioterapia intraquirúrgica evidenciaron margen histológico basal sucio; un caso mostró recidiva a los 6 meses mientras que los otros tres estaban libres de recidiva a 2 años. De los tres casos en los que no se realizó electroquimioterapia intraquirúrgica, se obtuvo un informe de lecho basal sucio, en uno (mostró recidiva a los 6 meses) y limpio en los otros dos (de éstos, uno recidivó a los 15 meses y el otro estaba libre de recidiva a los 2 años) (ver tabla 2).
Cabeza (n=2)
En la cabeza tuvimos dos casos de sarcomas de vainas nerviosas. Uno localizado sobre la cara lateral del puente nasal, sobre el hueso maxilar, en correspondencia con el área de proyección del nervio infraorbitario. Era una hembra Dóberman de 14 años y la neoplasia tenía una longitud rostrocaudal de 10 cm y 6 cm de espesor y altura; radiográficamente no había compromiso del hueso maxilar. Se efectuó la resección de la masa con 8 mm laterales y todo el espesor del hueso maxilar en profundidad. Los márgenes histológicos fueron limpios y el paciente murió a los 13 meses posquirúrgicos por cardiopatía, sin mostrar recidiva.
El otro paciente presentó un neurofibrosarcoma localizado en la mandíbula (Caniche hembra de 9 años de edad) y fue tratado por medio de una mandibulectomía subtotal ampliada y 10 mm de margen sobre los tejidos blandos adyacentes. Este paciente fue eutanasiado a los 11 meses posquirúrgicos debido a signología respiratoria causada por lesiones metastásicas multinodulares difusas en pulmón, sin evidencia de recidiva local.
Pared toracoabdominal (n= 2)
Uno de los pacientes se presentó con una masa de 5 cm ovoidea, con un eje longitudinal de dorsocaudal a ventrocraneal, localizado en el subcutáneo por caudal a la línea tricipital, y presentaba pequeñas digitaciones palpables. Fue tratado quirúrgicamente con 30 mm de margen lateral y se resecó en bloque a una porción de músculo dorsal ancho subyacente. Histológicamente, los márgenes fueron limpios y el paciente estuvo libre de recidiva a 2 años.
El otro caso fue un paciente de 12 kg de 15 años, con una masa de 18 cm de diámetro sobre la pared lateral torácica caudal-abdominal craneal, localizada en el subcutáneo. Por tomografía computarizada, no aparentaba afección de los músculos dorsal ancho y oblicuo abdominal externo. Se efectuó la resección con 30 mm laterales y como barrera en profundidad se eliminó a los músculos dorsal ancho y oblicuo abdominal externo. Para mejorar los márgenes, se realizó electroquimioterapia intraquirúrgica a nivel del plano intercostal en todo su espesor y de los músculos oblicuo abdominal interno y trasverso abdominal en todo su espesor; además se amplió el margen lateral en 8 mm. Histológicamente, la masa fue diagnosticada como una neoplasia de pared vascular no endotelial de bajo grado y los márgenes fueron limpios; el paciente se mantiene libre de recidiva a 18 meses.
Periné (n=1)
El único caso presentado en esta serie fue un sarcoma de vainas nerviosas localizado a nivel de la fosa isquiática. Se trataba de una masa de 12 cm de diámetro, irregular, infiltrativa, afectando a la superficie de los músculos elevador del ano y obturador interno. Previo a la cirugía, se realizó neoadyuvancia, con dos ciclos de doxorrubicina (30 mg/m2 cada 21 días) y la cirugía a los 14 días de la última dosis. El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo con mínimo margen lateral (nunca más allá de los 5 mm) y se resecó en bloque a los músculos elevador del ano y obturador interno, efectuando luego electroquimioterapia sobre los músculos coccígeo y esfínter anal externo, el borde posterior del músculo glúteo superficial, y sobre el tejido conectivo laxo periférico a la zona de resección.
Histológicamente fue un sarcoma de vainas nerviosas (durante la resección se observó el ingreso del nervio pudendo a la masa). Los márgenes histológicos evaluados fueron libres a 2 mm (M3 en la escala de Stromberg y Meuten). A 16 meses de la cirugía, el paciente está libre de recidiva; sin embargo, 2 meses después manifestó desarrollo metastásico en el pulmón.
Glándula mamaria (n=1)
Se presentó una masa sólida en el parénquima mamario de la región M4, con un diámetro de 2,5 cm, la que fue extirpada por medio de una mastectomía convencional. La histopatología informó una neoplasia de pared vascular no endotelial de bajo grado y márgenes histológicos laterales y basales libres. El paciente fue eutanasiado a los 24 meses debido a una enfermedad discal no recuperable, manteniéndose hasta ese momento libre de recidiva.
Sarcomas de vainas nerviosas en plexo nervioso (n= 4)
En esta serie se describen 4 casos. Dos localizados en las raíces dorsales del plexo cervical, ingresando al canal medular y al cordón dorsal de la médula. Estos dos casos fueron operados mediante la apertura del canal medular por foraminotomía y hemilaminectomía, para luego proceder con la ablación de la raíz afectada y resección de parte del cordón dorsal. Uno de ellos estuvo libre de sintomatología durante 12 meses y el otro durante 18 meses. Ambos mostraron recurrencia y los propietarios decidieron eutanasia.
Otro caso correspondió a una lesión en la raíz de formación del nervio radial, con 12 cm de largo y 2 cm de diámetro (era un Rhodesian ridgeback). Se resecó la raíz afectada, quedando una leve alteración de la marcha, pero el miembro anterior comprometido era funcionalmente útil. El paciente fue llevado a eutanasia por el propietario 20 meses después de la cirugía por supuestas alteraciones graves de la marcha, nunca evaluadas por nosotros.
El cuarto caso correspondió a una masa incluida dentro del músculo psoas mayor, comprometiendo a la raíz del nervio femoral. Se removió al músculo con el nervio afectado (y se hizo la amputación del miembro ipsilateral). La masa presentaba un avanzado cuadro infiltrativo sobre los tejidos musculares adyacentes y la cirugía fue definida como marginal, observándose recurrencia en un lapso de 3 meses.
En la serie de 39 casos (no se incluyeron a los 4 casos de plexo) hubo sólo dos casos de alto grado (5%), uno en mandíbula y otro en tronco. Todos los casos localizados en los miembros fueron de bajo grado.
Sarcomas fusocelulares de origen fibroblástico: análisis de 45 casos
Dentro de este grupo se incluyó a fibrosarcomas, mixosarcomas (o fibrosarcomas mixoides), sarcomas pleomórficos y sarcomas indiferenciados.
El 62% de los pacientes fueron hembras, mientras que el 38% restante fueron machos. El rango etario fue desde los 11 meses hasta los 15 años, con una edad promedio de 9 años y una edad mediana de 10 años; el 62% de los pacientes estaba entre los 8 y 11 años de edad. El 44% eran caninos de raza no determinada y el 22% Labradores.
Al dividir el cuerpo por zonas, el 18% estaba en miembro anterior (el 87% de éstos se localizaron en el área proximal), el 18% en el miembro posterior (el 75% en el área proximal), el 8% en la cabeza (no se incluyeron a aquellos localizados en la cavidad oral ni párpados) y el 56% estaba en el tronco (el 32% de éstos en la pared torácica, el 28% en la pared abdominal, el 28% en el cuello y el resto se localizó en el área sacroglútea y perineal.
El rango del tamaño de las lesiones fue desde 1 cm hasta 21 cm (medido en el eje mayor), con un tamaño promedio de 8,4 cm. El diámetro máximo fue de hasta 2 cm en el 7% de los casos, 35% estaban en el rango de 2-5 cm, 14% en 5 a 8 cm y 44% más de 8 cm.
El 69% de los casos fueron fibrosarcomas (51,5% de bajo grado y 48,5% de alto grado), 9% fibrosarcomas mixoides, 13% sarcomas pleomórficos y 9% sarcomas indiferenciados. De los 16 fibrosarcomas de bajo grado, 9 (56%) tenían características macroscópicas infiltrativas y los otros siete mostraban características expansivas. Los 15 fibrosarcomas de alto grado tenían características infiltrativas. Los casos de fibrosarcoma mixoide fueron clasificados histológicamente de bajo grado, pero todos mostraban características infiltrativas, aún uno de ellos con 1,5 cm de diámetro.
Todos los sarcomas clasificados como indiferenciados y pleomórficos tenían características infiltrativas.
Entre los pocos sarcomas de esta serie localizados en el área distal de los miembros, los tres casos fueron fibrosarcomas de bajo grado, pero con características infiltrativas, principalmente hacia el sector profundo.
Al evaluar la relación entre tamaño, grado y características infiltrativas o expansivas, surgieron los datos volcados en la tabla 3.
Sin pretender que sea una evaluación estadística, se puede hacer la observación de que a medida que aumenta el tamaño de la neoplasia, aumentan los casos con características infiltrativas y aumenta el número de casos con alto grado.
Para evaluar los resultados del tratamiento, se descartaron 8 casos. Tres pacientes murieron por complicaciones quirúrgicas (a los 5, 10 y 17 días), uno desarrolló un cuadro neurológico senil a los 60 días de la cirugía, dos casos mostraron un crecimiento explosivo posterior a la biopsia (un caso en zona perineal-fosa isquiática y otro en lateral del puente nasal) no iniciando tratamiento alguno; en un paciente, el propietario decidió realizar eutanasia al definirse el caso como no quirúrgico y otro paciente fue eutanasiado por decisión del propietario porque no quiso hacer tratamiento. De esta forma, quedaron 37 casos para hacer el seguimiento posterior al tratamiento.
El tratamiento primario siempre fue la cirugía; en algunas ocasiones este procedimiento se asoció con neoadyuvancia (con doxorrubicina, dos ciclos de 30 mg/m2 cada 21 días) y/o con electroquimioterapia intraquirúrgica sobre márgenes laterales y lecho quirúrgico.
A nivel global, hubo una tasa de recidiva del 5,5% a 1 año y 16,2% a 2 años. La tasa de recidiva según el margen histológico fue 7,5% con márgenes limpios, 28,6% con margen estrecho, y 50% con margen sucio. Debido al “n” pequeño no se puede hacer un análisis definitivo al respecto. (Véanse las tablas 4, 5, 6 y 7)
| Tabla 4. Casos con recidiva | ||||
| tamaño | localización | tiempo a recidiva | ||
| FSA alto grado | 12 cm | pared torácica | 15 meses | DXR preCx; sin ECT intraCx. Margen profundo sucio y lateral estrecho |
| FSA alto grado | 5 cm | cuello | 14 meses | DXR preCx; sin ECT intraCx. Margen profundo sucio |
| FSA alto grado | 1 cm | labio | 18 meses | Solo Cx; margen limpio |
| FSA alto grado | 7 cm | cuello | 12 meses | Solo Cx; margen limpio |
| Sarcoma pleomórfico | 8 cm | músculo tríceps braquial | 6 meses | Sólo Cx; margen estrecho |
| Sarcoma pleomórfico | 4 cm | mentón | 8 meses | Solo Cx; margen estrecho |
| FSA, fibrosarcoma; Cx: cirugía; DXR, doxorrubicina | ||||
|
| Tabla 5. Resultados según tamaño y margen histológico | |||
| Libre a 2 años | recidiva | ||
| ≤ 2 cm
(n=4) |
L | 2 | 1° |
| E | 1 | ||
| S | |||
| 2-5 cm
(n=15) |
L | 10 | |
| E | 1 | 2°° | |
| S | 2 | ||
| 5-8 cm
(n=6) |
L | 4 | 1°°° |
| E | 1°°°° | ||
| S | |||
| > 8 cm | L | 8** | |
| E | 2*** | ||
| S | 1+ | 1* | |
|
| Tabla 6. Resultados según grado y margen histológico | |||
| grado | margen histológico | libre a 2 años | recidiva |
| Bajo
(n=18) |
L | 15 | – |
| E | 1++ * | – | |
| S | 2 | – | |
| Alto
(n=19) |
L | 11° | 2 |
| E | 1++ | 2 | |
| S | 1+ | 2°° | |
|
| Tabla 7. Resultados según tipo histológico, grado y margen | ||||
| Tipo HP | Grado | margen | Libre a 2 años | recidiva |
| FSA | bajo grado | L | 12 | |
| E | ||||
| S | 2 | |||
| alto grado | L | 8 | 2 | |
| E | ||||
| S | 2+ | |||
| FSA mixoide* | L | 3 | ||
| E | 1*** | |||
| S | ||||
| Sarcoma pleomórfico y sarcoma indiferenciado
** |
CM < 10 | L | 2 | |
| E | ||||
| S | 1 | |||
| CM ≥ 10 | L | 1 | ||
| E | 1+ | 2° | ||
| S | ||||
|
El problema de la definición de margen estrecho en profundidad es un punto importante, ya que no se lo puede establecer según los parámetros de Stromberg y Meuten en milímetros, debido a que son planos anatómicos. Muchas veces, hay como plano en profundidad una muy fuerte lámina fascial o aponeurótica que tiene 1-1,5 mm de espesor. En estos casos, lo interesante es que el patólogo evalúe a la superficie profunda de una barrera anatómica (la opuesta a donde se apoya la neoplasia) y determine si hay o no células neoplásicas estableciendo directamente si el margen basal está sucio o limpio.
Cuando no se obtiene un margen limpio, a pesar del uso de neoadyuvancia con doxorrubicina, es importante la realización de electroquimioterapia o de radioterapia sobre cicatriz posterior a la recepción del informe histológico, ya que es lógico pensar que la neoadyuvancia no tenga acción sobre el control local de la enfermedad en esas circunstancias.
Muertes ocurridas en los 45 casos evaluados (véase la tabla 8)
De los 45 pacientes evaluados, hubo 13 muertes (28,9%), cinco (38,5%) por causas no oncológicas, cinco (38,5%) fueron por causas oncológicas directas y 3 (23%) fueron clasificadas como muertes por causa oncológica indirecta.
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Otros sarcomas en tejidos blandos
Dentro de este ítem, se presentó un osteosarcoma en el subcutáneo de la axila de un Dachshund. La cirugía se efectuó con un margen lateral de 20 mm y se removió al músculo pectoral profundo en profundidad. Los propietarios no quisieron hacer adyuvancia; el paciente murió a los 10 meses con lesiones metastásicas en pulmón.
Un paciente sin raza definida y de 15 años de edad mostró una deformación de 5 x 4 x 3 cm, maciza, en el subcutáneo del ángulo costolumbar, con infiltración de los planos musculares subyacentes; el diagnóstico por biopsia correspondió a un sarcoma de células fusiformes de bajo grado. Se efectuó cirugía con un margen lateral de 20 mm y en profundidad se realizó la resección de espesor completo sobre la pared torácica (abarcando las últimas tres costillas) y abdominal, junto con las tres hojas de la fascia profunda toracolumbar y la fascia epiaxial. Luego se efectuaron 10 sesiones de radioterapia. La histopatología dio como diagnóstico un condrosarcoma de bajo conteo mitótico (CM= 1), con margen lateral libre y la superficie profunda de la fascia epiaxial estaba limpia. Este paciente murió a los 26 meses libre de recidiva y metástasis y la causa de muerte informada por el clínico a cargo fue pancreatitis aguda.
En un Pitbull de 9 años, se presentó a nivel del plano intercostal, una masa de 12 cm de diámetro, con un diagnóstico por biopsia de sarcoma de células fusiformes de alto grado. La masa fue removida con espesor completo, con 30 mm hacia dorsal y ventral y un espacio-una costilla libres hacia craneal y caudal. El diagnóstico histopatológico fue condrosarcoma de alto grado con un conteo mitótico de 31. Este paciente murió con lesiones metastásicas pulmonares a los 18 meses posquirúrgicos (sin ningún tipo de adyuvancia).
Por último, un Border collie hembra de 9 años de edad, con una masa en la región mamaria M4, de 8 cm de diámetro, infiltrando piel y tratada con mastectomía convencional seguida por 5 ciclos de doxorrubicina ya que el diagnóstico histopatológico fue osteosarcoma. Este paciente murió a los 4 meses de la cirugía como consecuencias de una pancreatitis.
Discusión
En relación con las razas presentadas, siempre puede haber variantes según los países o las zonas geográficas, debido a la presencia de un mayor número de perros de una u otra raza, o también la moda de la época. Sin embargo, en los grupos aquí evaluados predominaron los caninos sin raza definida y dentro de aquellos con raza establecida, el predominante fue el Labrador, tal como lo mencionan la mayoría de las publicaciones leídas. La edad promedio de ambos grupos también estuvo dentro de lo publicado, y se puede ver que la mayoría de los casos entran en el rango de los 8 a 11 años.
La distribución por sexo y zonas anatómicas fueron diferentes entre los grupos. En los sarcomas de origen fibroblástico hubo una leve mayoría de hembras, mientras que en las neoplasias de pared vascular no endotelial y en las neoplasias de vainas nerviosas, los machos y las hembras estuvieron en una relación casi de 1:1. En las publicaciones, esto ha sido variable ya que algunos mencionan una distribución similar entre sexos y otros describen una mayoría en hembras; sin embargo, en estas publicaciones, no se hace diferencia entre estas neoplasias mencionadas y están todos dentro del grupo genérico sarcomas de tejidos blandos.
En relación con la localización anatómica, la mayoría de las publicaciones mencionan que el 50-75% de estas neoplasias están en los miembros, principalmente en el sector distal, correspondiendo esta zona a dos tercios de los sarcomas en miembros (Bacon y col, 2007; Chase y col, 2009; McSporran, 2009; Bray y col, 2014; Chiti y col, 2021). En esta serie de casos, la distribución fue diferente según la neoplasia, ya que en los pacientes con neoplasias de vaina nerviosa o con neoplasia de pared vascular no endotelial hubo predominancia por los miembros (77%) mientras que en los de origen fibroblástico, el 64% de los sarcomas fueron localizados en el tronco (cuello, pared torácica, pared abdominal, zona glútea y perineal) y solo el 36% en los miembros. La presentación de las neoplasias de vaina nerviosa y de pared vascular no endotelial en miembros estuvo predominantemente en codo/rodilla y hacia distal, y el miembro anterior estuvo más afectado que el posterior (2/3 de los casos en miembro anterior y 1/3 en miembro posterior); esto también fue así visto por Avallone y col (2007). En el caso de los sarcomas de origen fibroblásticos localizados en miembro, el 75% estaban en la zona proximal.
Se ha descrito que en líneas generales, los sarcomas de tejidos blandos presentan un crecimiento lento y de tipo expansivo en un inicio; sin embargo, cuando superan los 5-8 cm de diámetro comienzan a mostrar características infiltrativas y más agresivas (Ennekin y col, 1981; Takahashi y col, 1993; Liv y col, 2018). En la tabla 3 se puede observar como a medida que los sarcomas eran de mayor tamaño, el porcentaje de neoplasias con características infiltrativas era mayor y también aumentaba el porcentaje de sarcomas con alto grado. Esto sugiere la importancia de buscar operar lesiones pequeñas, habiéndose descrito que un crecimiento infiltrativo se asocia con una mayor posibilidad de recidiva (2-7 veces) (Chase y col, 2009; Lintz y col, 2012). No obstante, también se debe recordar que los mixosarcomas y los sarcomas pleomórficos presentan características infiltrativas desde pequeños (Sanfillipo y col, 2010) y, por ende, es una característica encontrada con frecuencia en esas neoplasias, a diferencia de lo visto en los fibrosarcomas y en las neoplasias de vaina nerviosa y de pared vascular no endotelial con un tamaño inferior a los 8 cm (Iwata y col, 2014).
Se ha establecido que la gran mayoría de los sarcomas de tejidos blandos en caninos (65-95%) son de bajo grado (McSporran, 2009; Perry y col, 2012; Bray y col, 2014) aunque Bacon y col (2007) señalan que el 29% fue grado I, 12% grado III y 59% grado II (en este caso sin especificar el conteo mitótico). McSporran (2009) estableció que todos los sarcomas de bajo grado tenían un conteo mitótico inferior a 5 y que en el grado III el promedio fue 25 y todos los casos estaban por encima de 10. Esto podría ayudar a redefinir los de grado II hacia el bajo o alto grado según el conteo mitótico ya que el promedio en éstos fue 10, pero con una gran dispersión de valores. Esto también fue notado por Heller y col (2005) y Bray y col (2014), aunque Bray y col pusieron un valor de corte en < 20 y ≥ 20. Teniendo en cuenta las características propias más agresivas e infiltrativas de los mixosarcomas y de los sarcomas pleomórficos, en lugar de clasificarlos como alto y bajo grado quizás sea útil considerarlos según el conteo mitótico.
En este sentido hemos visto diferencias entre las neoplasias de pared vascular y de vaina, por un lado, y los sarcomas de origen fibroblástico por otro. En el primer grupo, el 95% fueron de bajo grado; además, todos los localizados en los miembros fueron de bajo grado (aún los de gran tamaño) y los clasificados de alto grado estuvieron en la cabeza y el tronco. Por otro lado, en los fibrosarcomas, el 51,5% fueron de alto grado recordando que la gran mayoría de los fibrosarcomas estuvieron en el tronco y no en los miembros. Al evaluar los sarcomas pleomórficos y los mixosarcomas (o fibrosarcomas mixoides), que fueron pocos, hubo 3 con un conteo mitótico < 10 y 4 con un conteo ≥ 10.
Es decir, aparentemente las neoplasias de vainas nerviosas y las de pared vascular no endotelial se asociarían con mejores factores pronósticos, aunque esto no descarta la posibilidad de que sean capaces de desarrollar lesiones metastásicas.
Como el tamaño, el tipo histológico y el grado suelen influir en la decisión sobre los márgenes quirúrgicos, no nos alcanza con tener un diagnóstico citológico de sarcoma sino que el estudio histopatológico prequirúrgico (por biopsia incisional) nos da más información para una toma de decisión correcta (Neuville y col, 2014), debiéndose obtener muestras no inferiores a los 5 mm de lado o diámetro y en aquellas neoplasias de 3-5 cm se deberían tomar 2 muestras y en las mayores a 5 cm tomar 3 a 5 muestras.
Al tomar la decisión quirúrgica, lo más importante es determinar la cantidad de tejido supuestamente sano que se debe remover junto con la masa neoplásica.
En este sentido toma importancia si se trata de una neoplasia de vainas nerviosas/pared vascular no endotelial o un sarcoma de origen fibroblástico y, dentro de estos últimos si es un sarcoma pleomórfico o un mixosarcoma o si es un fibrosarcoma de alto o bajo grado. También tendrá importancia la zona anatómica afectada.
Bilgeri y col (2020) mencionan, que en un sarcoma de bajo grado, el uso de márgenes superiores a 10 mm no tuvo ventajas por sobre aquellos de 10 mm. Sin embargo, en los de alto grado se pueden encontrar nódulos satélites y expansiones digitiformes hasta una distancia de 30 mm desde la pseudocápsula en el 30% de los casos (White y col, 2005) lo que no ocurre en los de bajo grado (Enneking y col, 1981 y Azzarelli, 1993) por lo que en los de alto grado el margen quirúrgico debería ser superior. Lo mismo debería ocurrir en los mixosarcomas y los sarcomas pleomórficos debido a sus características infiltrativas. Esto le da importancia a la obtención de imágenes por tomografía computarizada. Iwaka y col (2018) señalan que la imagen dada por la tomografía computarizada o la resonancia magnética es representativa de lo observado en las piezas anatomopatológicas y señalan la sugerencia de trabajar con un margen lateral de 20 mm y un plano biológico limpio en profundidad a partir de los límites neoplásicos mostrados por las imágenes. Para Kawaguchi y col (2004), trabajando con sarcomas de alto grado, la cirugía con márgenes superiores a 10 mm condujo a una tasa de cura del 90-95%.
En el tronco suelen emplearse márgenes laterales mayores. Por un lado, hay más tejido disponible para la reconstrucción y, por otro, la mayoría de las neoplasias encontradas en esta zona son de origen fibroblástica, y algo más de la mitad son de alto grado y/o con características infiltrativas.
En los miembros se ha observado que la gran mayoría de las neoplasias ahí encontradas son de bajo grado y, además, aquellas con características infiltrativas se asocian con un menor porcentaje de recidivas si se logra un margen histológico limpio (y aún estrecho), lo que suele lograrse con márgenes laterales de 5 a 10 mm. El problema en la zona distal de los miembros es la falta de una barrera biológica fuerte en profundidad que no permite lograr buenos márgenes quirúrgicos y, por ende, los márgenes histológicos serán en su mayoría estrechos o sucios a nivel basal. En esta situación se logran ventajas al contar con la posibilidad de realizar electroquimioterapia, en lecho quirúrgico y en los laterales al defecto mejorando así el margen quirúrgico logrado sin modificar significativamente el proceso de cicatrización (Mangieri, 2023).
En el caso de sarcomas mayores a 8 cm y con características infiltrativas, el uso de neoadyuvancia con doxorrubicina (esterilización de cápsula) es un procedimiento que puede dar beneficios para el paciente lográndose un mejor margen histológico (Wodajo y col, 2001; Gortzak y col, 2001; Martano y col, 2005; Hohenberg y Wisochi, 2008; Lietman, 2010; Bray y Polton, 2016).
En relación con los resultados posquirúrgicos está claro, según lo expuesto en varias publicaciones, que es importante realizar un seguimiento a largo plazo, ya que el porcentaje de recidivas observadas durante el segundo año posquirúrgico es alto (igual o superior a lo observado durante el primer año).
Bray y col (2014) describen una tasa libre de enfermedad de 89% a 1 año, 78% a 2 años y 66% a 5 años en sarcomas de tejidos blandos como un todo; ellos mencionan que durante el primer año se ven el 50% de las recidivas mientras que durante el segundo año se ven el 48%. Chiti y col (2021), trabajando con neoplasias de pared vascular no endotelial describen una tasa de recurrencia a 1, 2 y 3 años del 19%, 25% y 27% y mencionan que el 93% de las recidivas se ven durante los primeros 2 años posteriores a la cirugía.
Las tasas de recidiva globales a 2 años están alrededor del 28-30% (Bray y col, 2014; Chase y col, 2009; Chiti y col, 2021). A pesar de que el margen limpio no asegura la “no recidiva”, la posibilidad de éxito es mayor (Kuntz y col, 1997; Dennis y col, 2011). Es de esperar con margen limpio una tasa de recidiva de 8-12% (Kuntz y col, 1997; Stojadinovic y col, 2002) mientras que con margen sucio, la tasa de recidiva queda muy por encima del 30% (Kravitz y col, 2019).
Sin embargo, el punto es que no todos definen igual a margen libre y estrecho, ya que algunos emplean el sistema R (sólo se evalúa el borde y no hay margen estrecho; solo limpio o sucio), otros usan el sistema R + 1 (borde + 1 mm implica margen sucio; > 1 mm es margen limpio) y otros piden > 2 mm, > 3 mm, > 5 mm e incluso ≥10 mm. Cuando más alto es el valor de corte, mayor será el porcentaje de margen estrecho y menor el de margen limpio (Banks, 2004; Bacon y col, 2007; Stefanello y col, 2008; Novais y col, 2010; Monteiro y col, 2011; King y col, 2012). Chiti y col (2021) tomaron como estrecho a 1-3 mm y limpio > 3 mm y de esta manera, con neoplasias de pared vascular no endotelial de bajo grado, observaron una mayor posibilidad de recurrencia con margen sucio en comparación con la obtención de margen estrecho o limpio. Milovancev y col (2019ª), con sarcomas de bajo grado, tuvieron 37% de margen estrecho (1-2 mm) con 0% de recurrencia. Estos mismos autores, al trabajar con sarcomas de alto grado y usando en este caso el sistema R, vieron que con bordes limpios la recurrencia fue 9,8% y con borde sucio 33% y sugieren que para estos sarcomas era necesario lograr un margen limpio mayor a 2 mm.
En nuestra serie de casos, en relación con las neoplasias de pared vascular no endotelial y de vainas nerviosas, la tasa de recidiva a dos años fue 10,3% mientras que en los de origen fibroblástico fue 5,5% a 1 año y 16,2% a 2 años. Obsérvese que en el segundo año hubo una presentación de más recidivas que durante el primero. Las recidivas fueron mayores con margen estrecho y sucio (28,6% y 50%, respectivamente) que con margen limpio (7,5%).
Conclusiones
A modo de conclusiones se puede decir:
- Tomar biopsia incisional prequirúrgica
- Efectuar buena evaluación clínica y, siempre que sea posible, solicitar imágenes por tomografía computada de la lesión
- Márgenes quirúrgicos a buscar:
- Tronco y proximal de miembros:
- Grado bajo: 10 mm laterales y una barrera en profundidad
- Grado alto: 30 mm laterales y uno o dos planos en profundidad (según lo mostrado por la TC o la RM)
- Mixosarcomas y sarcomas pleomórficos: igual que sarcomas de alto grado
- Cabeza y distal de miembros: 5-10 mm laterales y una barrera fuerte en profundidad; de no existir ésta, se puede emplear a la electroquimioterapia para mejorar el margen quirúrgico)
- Tronco y proximal de miembros:
- El objetivo principal a seguir es lograr un margen histológico libre hacia lateral y en profundidad
- Controlar a los pacientes durante 3 años
Lectura sugerida
- Avallone,G y col (2007): The spectrum of canine cutaneous perivascular wall tumours: morphologic, phenotypic and clinical characterization. Vet Pathol 2007; 44:607
- Bacon,N y col (2007): Evaluation of ptimary re-excision after recent inadequate resection of soft tissue sarcomas in dogs: 41 cases. J Am Vet Med Assoc 2007; 230:548
- Bilgeri,A y col (2020): The effect of resection margin on local recurrence and survival in high grade soft tissue sarcoma of the extremities: how far is far enough? Cancers 2020: DOI: 10.3390/cancers/12092560
- Bray,J y col (2014): Canine soft tissue sarcoma managed in first opinión practice: outcome in 350 cases. Veterinary Surgery (2014) DOI: 10.1111/j.1532-950X.2014.12185.x
- Bray,J (2016): Soft tissue sarcoma in the dog-Part 1: a current review. J of small anim pract (2016) DOI: 10.1111/jsap.12556
- Chase,D y col (2009) Outcome following removal of canine spindle cell tumours in first opinion practice: 104 cases. J of small anim pract 50:568
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