Autor Gustavo A. Suarez
M.V., Director Hospital Veterinario Suarez, Esp. en Salud de Animales de Compañía
El pericardio es una bolsa fibrosa que contiene el corazón y se divide en pericardio fibroso y pericardio seroso.
Pericardio fibroso
Es la capa externa, se inserta en la capa adventicia de los grandes vasos y en el ápice forma el ligamento frénico-pericárdico. En la región esternal se inserta a través de la pleura mediastínica.
Pericardio seroso
Formado por dos capas, una parietal que recubre al pericardio y una visceral que recubre al corazón.
El pericardio está irrigado por ramas pericárdicas de la aorta, arterias musculofrénicas y torácica interna.
Es una bolsa bastante indistensible cuando está llena, pero a pesar de ello existe una respuesta adaptativa a los aumentos crónicos de volumen. La presión intrapericárdica normal es similar a la presión intrapleural.
Función
Aunque no se han observado efectos adversos en los casos de ausencia del pericardio, éste cumple importantes funciones como:
Fija al corazón anatómicamente.
Reduce la fricción entre el corazón y los órganos circundantes.
Taponamiento cardíaco
Consiste en la disminución del llenado ventricular como consecuencia de un aumento de la presión intrapericárdica secundaria a un incremento de la cantidad de líquido dentro de dicho saco. Esto ocurre cuando la presión intrapericárdica es igual o superior a la del atrio derecho.
El pericardio en condiciones normales contiene 0,5 a 15 ml, pero puede alojar desde 50 a 150 ml de líquido sin generar grandes alteraciones en el incremento de la presión.
Existen dos formas:
Aguda: genera un síndrome de gasto bajo (insuficiencia de salida) con disminución progresiva del llenado ventricular y del volumen de latido secundario al aumento de las presiones diastólicas.
Crónica: la Insuficiencia Cardíaca Congestiva Derecha es la característica más importante.
El pericardio sólo admite un aumento pequeño de la cantidad de líquido sin cambios significativos de la presión si este se produce en forma rápida. Pero cuando el incremento sucede en forma crónica, el pericardio se hipertrofia y es capaz de contener varios cientos de ml sin generar un incremento significativo de la presión.
El taponamiento cardíaco se produce cuando la presión intrapericárdica se equilibra con la presión diastólica de la aurícula y el ventrículo derechos.
Debido a que los capilares sistémicos pierden fluido con presiones de 10 a 15 mm Hg mientras que los
capilares pulmonares lo hacen a partir de los 30 mm Hg, los pacientes con taponamiento cardíaco suelen tener signos de ICCD en lugar de izquierda.
Cuando se produce un traumatismo y hemorragia en el espacio pericárdico se genera rápidamente taponamiento cardiaco con disminución de los volúmenes diastólicos y síndrome de gasto bajo.
El taponamiento genera una disminución del volumen minuto lo cual desencadena la activación de los sistemas de compensación (SNS) que logran mantener la presión arterial a expensas del gasto cardiaco.
Cuando se produce taponamiento cardiaco la aurícula derecha no puede realizar un vaciado rápido cuando se abre la válvula tricúspide, lo que disminuye el retorno venoso y aumenta la presión venosa sistémica.
Son típicas del taponamiento las alteraciones de la presión arterial sistémica. En un paciente normal la variación de la presión durante la inspiración es menor a 10 mm Hg, pero en uno que padece taponamiento cardíaco la disminución del flujo aórtico durante la inspiración es mayor a 10 mmHg. Este fenómeno se conoce como pulso paradójico o paradojal.
Signos clínicos
Distensión de venas yugulares.
Pulso débil o disminuido.
Signos de ICCD
Constricción pericárdica
Fisiopatología
Tiene lugar cuando el pericardio visceral o parietal se fusionan y fibrosan reduciendo la capacidad del pericardio o reducen el volumen intrapericárdico produciendo constricción. Esto genera una limitación del volumen diastólico ventricular, aumento y nivelación de las presiones diastólicas en todo el corazón y el desarrollo final de una ICC. 52
La constricción pericárdica no interfiere en el llenado ventricular en el comienzo de la diástole pero si lo interrumpe abruptamente hacia la mitad de la misma.52
Diferencias entre el taponamiento pericárdico y la constricción pericárdica
| Taponamiento pericárdico | Pericarditis constrictiva |
| Pulso paradójico | Signo de Kussmaul |
Esto se debe a que el pulso paradójico se basa en la alteración de la transmisión de los cambios de presión que se producen en el tórax. En el caso del taponamiento pericárdico, esta transmisión se encuentra relativamente presente, pero en la pericarditis constrictiva este fenómeno se encuentra anulado por la limitada capacidad del corazón para distenderse. 53
Clasificación de las alteraciones pericárdicas
Quistes pericárdicos
Anomalías del desarrollo cuya frecuencia de aparición es muy baja.
Se observa esencialmente en animales jóvenes. Se cree que se forman a partir desarrollo anómalo de tejidos mesenquimatosos.
Se ubica generalmente en el ángulo costofrénico y presenta un pedículo que se une al pericardio parietal.
Los signos clínicos son: distensión abdominal, disnea e intolerancia al ejercicio, en los casos más severos los ruidos cardíacos están atenuados.
En el ECG se puede observar alternancia eléctrica, voltaje reducido.
Radiológicamente se observa una dilatación cardíaca.
El diagnóstico definitivo se realiza con ecocardiografía.
Hernia diafragmática peritoneo pericárdico
Es una anomalía pericárdica congénita de muy frecuente aparición. Consiste en la presencia de una comunicación entre la cavidad pericárdica y la abdominal.
Si bien se considera que es el resultado de una fusión anómala del septo transverso con los pliegues pleuroperitoneales, también podría ser causada por lesiones postnatales.
En el saco pericárdico puede hallarse desde una porción de omento hasta dos o más órganos abdominales.
El hígado y la vesícula son los órganos en los que más frecuentemente se encuentran.
Este tipo de anomalías suele estar acompañada por hernias de la pared craneoventral y anomalías de las esternebras caudales.
Existe una mayor incidencia en machos que en hembras.
Si bien puede presentarse en cualquier raza, los Weimaraner son uno de los más afectados.
Los síntomas clínicos pueden aparecer a cualquier edad o ser asintomático. No obstante en la mayoría de los casos se diagnostican en el primer año de vida.
Los sistemas más afectados son el gastrointestinal y el respiratorio, pudiéndose observar vómitos, diarreas, pérdida de peso, fatiga, disnea, taquipnea y tos. El taponamiento cardíaco solo se observa cuando hay grandes defectos.
Métodos complementarios
ECG
Declinación de la amplitud de la onda eléctrica debido al contenido abdominal en el saco cardíaco, eje eléctrico medio desviado.
RX
Se observa una silueta cardíaca aumentada con desplazamiento dorsal de la tráquea y fusión de la primera con el diafragma.
Ecocardiografía (bidimensional)
Permite confirmar el diagnóstico y observar el contenido del saco pericárdico.
Defectos pericárdicos
Son raros en la práctica clínica. La mayoría se diagnostican por necropsia. El más habitual consiste en la salida de una porción del corazón a través del defecto.
Derrame pericárdico debido a una enfermedad adquirida
Es la alteración pericárdica más frecuente en perros y gatos.
De acuerdo a las características del derrame, este se puede clasificar en: exudado, trasudado, trasudado modificado y hemorragia o quilo. En el perro la mayoría son sanguinolentos o serosanguinolentos, no inflamatorios y asépticos.
El 90% de los casos en los perros estos son idiopáticos o consecuencia de una neoplasia.22
Los de origen idiopático serían producidos por una pericarditis.
Las razas más afectadas son grandes o gigantes (Gran Danés, Golden R., San Bernardo) y es más frecuente en machos que en hembras.
El derrame puede ser autolimitante y resolverse luego de una punción o recurrir durante años (figs. 1 y 2).
Neoplasias cardíacas
La incidencia de las neoplasias es relativamente bajo (0,17%).54 La gran mayoría de las neoplasias cardíacas se encuentran en la superficie del corazón o de los grandes vasos y casi todas producen derrames pericárdicos y taponamiento cardíaco con insuficiencia derecha.
Los tumores más frecuentes en el perro son el hemangiosarcoma de la aurícula derecha y el quimiodectoma o el carcinoma.
En el gato el más frecuente es el linfosarcoma.
La determinación de la presencia y localización del tumor requieren del empleo de la ecocardiografía.
Hemangiosarcoma
Constituye la mayoría de los tumores de la aurícula derecha o tejido circundante. Las razas más afectadas son el Pastor Aleman y el Golden Retriever. 54
El signo más frecuente es la insuficiencia cardíaca derecha. Este tipo de tumor suele sangrar produciendo taponamiento cardíaco que cursa con debilidad.
Las metástasis suelen desarrollarse en pulmones, bazo, hígado y riñones. La analítica sanguínea se caracteriza por la presencia de neutrofilia, anemia no regenerativa y un gran número de eritrocitos nucleados. 55
Tumores de base del corazón
Los tumores que se ubican en la base del corazón son generalmente los de células quimiorreceptoras y los carcinomas tiroideos ectópicos.54
Este tipo de tumores parecen originarse alrededor de la arteria aorta. No suelen dar metástasis. Las masas tumorales suelen alcanzar un tamaño importante generando derrames pericárdicos. Las razas más afectadas son los braquicefálicos, siendo los machos los más afectados. 56
Mesotelioma
El mesotelioma pericárdico es una neoplasia menos frecuente, que crece a partir de las membranas serosas en pleura, pericardio, etc.
Es un proceso difuso que genera derrame pericárdico hemorrágico sin la presencia de masas detectables. 61
Los síntomas son los correspondientes a los de un derrame pericárdico y/o pleural. El diagnóstico definitivo se realiza a partir de una biopsia.54
Infección pericárdica
Es raro en los perros, pero a diferencia de estos, los gatos con frecuencia padecen pericarditis séptica con derrame pericárdico grave. Las características del exudado puede ser purulento, serofibrinoso o serosanguinolento. El orígen de los mismos puede ser bacteriano o fúngico.
Rotura de la aurícula izquierda
Es una complicación poco frecuente de la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. Generalmente produce taponamiento cardíaco agudo y muerte.
Historia clínica, inspección y exploración
Los pacientes llegan a consulta por debilidad, letargia, anorexia y distensión abdominal.
Cuando el derrame pericárdico es importante se observan en el paciente los signos clínicos que constituye la tríada de Beck. Los mismos son:
Ruidos cardíacos apagados.
Pulso femoral débil de intensidad variable, pulso paradójico.
Distensión y/o pulsación de las yugulares.
ECG
Si bien los cambios no son patognomónicos de esta patología, contribuye a confirmar el diagnóstico.
Los cambios más frecuentes son:
Reducción del voltaje de los complejos QRS en todas las derivaciones ( es más fácil detectar esta alteración si se dispone de un registro previo) en el 50 a 60 % de los pacientes.57
Alternancia eléctrica en el 50% de los casos. 41
RX
Se observa la silueta cardíaca con una dilatación generalizada perdiéndose el contorno de las cámaras cardíacas; la misma se torna más esférica a medida que aumenta el derrame. También se observa dilatación de la vena cava caudal y puede existir colecta pleural. La dimensión de la cardiomegalia depende de la magnitud del derrame pericárdico. Debe tenerse en cuenta que existen otras patologías que producen alteraciones similares (cardiomiopatía dilatada).
Otras técnicas complementarias son: fluoroscopía, angiografía y neumopericardiografía.
Ecocardiografía
Es el método complementario más sensible y seguro para detectar la presencia de derrame pericárdico que se observa como un espacio hipoecogénico entre el epicardio y el pericardio. También permite detectar la presencia de tumores o masas presentes en la zona.
Cuando se observa disminución de los compartimientos, especialmente del lado derecho debe sospecharse de taponamiento pericárdico; y se observa mejor en cortes longitudinales en modo bidimensional.
Las alteraciones encontradas con mayor frecuencia son: masas en aurícula derecha, masas en base cardíaca, masas en pericardio.
La ecocardiografía permite diferenciar derrame pleural de un derrame pericárdico. El primero es más difuso y se observa la pleura mediastínica y los bordes pulmonares en su interior, este tipo de derrame se suele observar entre el corazón y el diafragma, también suelen observarse bandas de fibrina. Los derrames pericárdicos se observan mejor en la zona apical (figs. 3 a 6).
La pericardiocentesis permite obtener una muestra del derrame para determinar su característica (derrame, trasudado,etc.), a la vez que constituye una alternativa para el tratamiento de esta patología. La mayoría de las efusiones causadas por neoplasias o pericarditis idiopáticas generan un líquido serosanguinolento o sanguinolento color rojo oscuro (oporto), con un hematocrito mayor al 7%, densidad mayor a 1015, y concentración proteica de 3 a 6 gramos por decilitro. Generalmente este líquido no coagula a menos que provenga de una hemorragia. La citología ayuda a caracterizar el líquido, sin embargo la determinación exacta de su origen es imposible debido a que muchos de los tumores no exfolian células. Las células mesoteliales reactivas que se suelen observar pueden confundirse con células neoplásicas. Si bien se ha utilizado como herramienta diagnóstica el ph. del líquido, donde los valores de 7 a 7,5 corresponderían a neoplasias y valores de 6,5 a 7,5 estarían relacionados con pericarditis idiopáticas. Estudios recientes demostraron que la superposición entre los resultados obtenidos los convertían en un discriminador poco confiable.
Tratamiento
La pericardiocentesis es el tratamiento de elección inicial y sirve también como método diagnóstico a partir de análisis del líquido pericárdico.
La mejoría clínica del paciente suele ser inmediata y espectacular.
Se debe resaltar que la punción y drenaje del líquido pericárdico es solo un tratamiento paliativo.
Pautas para realizar una pericardiocentesis exitosa
Se debe efectuar en el hemitorax derecho. La presencia de la escotadura cardíaca disminuye el riesgo de lacerar tejido pulmonar, además los vasos coronarios de mayor calibre se encuentran del lado izquierdo.
Realizar sedación y analgesia (si la condición del paciente lo permite), evita que el
animal realice movimientos bruscos durante el procedimiento.
Es ideal colocar al paciente en decúbito lateral, aunque también se puede realizar con el mismo en estación.
La guía ecocardiográfica es muy útil, pero no imprescindible.
La monitorización electrocardiográfica es útil para detectar la presencia de arritmias que pueden originarse a partir de la punción del corazón.
La región a punzar debe ser rasurada e higienizada en forma aséptica.
El sitio de punción se encuentra entre el 4º y el 6º espacio intercostal próximo al esternón (región del choque precordial).
Infiltrar la región con lidocaína 2% (músculos intercostales y pleura parietal)
Evitar los vasos intercostales que se encuentran hacia caudal de cada costilla.
El catéter a utilizar va a depender del tamaño del animal (calibre 12 a 16 para paciente grandes, calibres 20 a 22 para perros pequeños y gatos).
Conviene realizar algunos orificios en el extremo del catéter para facilitar la salida del líquido
Utilizar una tubuladura de extensión evita que movimientos bruscos se trasladen al catéter y lesionen el miocardio.
La llave de tres vías evita el ingreso de aire durante el procedimiento (se sugiere practicar su utilización previamente para evitar accidentes).
Después de atravesar la piel y los músculos intercostales, el primer líquido que se observa es el pleural. Si se avanza lentamente se puede notar la resistencia que ofrece el pericardio al catéter. Luego de atravesarlo el líquido obtenido cambia de aspecto, y se torna más sanguinolento. Si la aguja contacta con el corazón normalmente se siente una sensación de rasgado o golpeteo, en ese caso se debe retirar el catéter unos centímetros.
Complicaciones de la pericardiocentesis
La punción o lesión del miocardio ocasiona generalmente arritmias, que suelen ser autolimitantes.
Lesión de una arteria coronaria con el consiguiente sangrado en el espacio pericárdico.
Lesión pulmonar seguida por neumotórax o hemotórax.
La pericardiectomía subtotal o total es el otro tratamiento utilizado con mayor frecuencia, el mismo puede asociarse a la resección quirúrgica de un tumor si existiera o drenaje pleuroperitoneal (quilo) o quimioterapia.
Pericarditis constrictiva
Consiste en la restricción de la capacidad de distensión del pericardio debido a un engrosamiento y fibrosis del mismo.
Generalmente no se puede determinar la causa de la pericarditis al momento del diagnóstico..
En los casos descritos en perros se mencionan las siguientes causas:
Cuerpos extraños intrapericárdicos.
Derrames pericárdicos.
Hemorragia idiopática recurrente.
Pericarditis séptica crónica.
Neoplasias intrapericárdicas.
Hemorragia pericárdica traumática.
Historia clínica
Los síntomas son similares a los de un derrame pericárdico.
La enfermedad congénita se define como un defecto morfológico del corazón o de uno o más de los grandes vasos que se encuentra presente al momento del nacimiento.
