[Kate Hopper
BVSc, PhD, DACVECC
Profesora Asociada, Emergencias y Cuidados Intensivos en Pequeños Animales

PUNTOS CLAVES

• La presión arterial elevada es preocupante debido a su potencial para causar daño de órganos diana.
• Los órganos diana en riesgo de daño por hipertensión incluyen los globos oculares, el cerebro y los riñones.
• La emergencia hipertensiva se define como una elevación notoria de la presión arterial, con evidencia de daño nuevo o en progreso de órganos diana.
• En los pacientes con emergencia hipertensiva, se debe disminuir la presión arterial media en no más del 25% en el plazo de una hora.
• La urgencia hipertensiva se define como una elevación crítica de la presión arterial, sin evidencia de daño de órganos diana; se debe indicar una reducción gradual de la presión sanguínea.

 

La definición de presión arterial alta varía según las especies y, posiblemente, según el género, la raza y la edad de los animales. En 2007, el American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) emitió un enunciado por consenso que definió la hipertensión para los perros y gatos sobre la base de la presión arterial sistólica (tabla 1).¹ Debido a que la precisión comparable de la presión sistólica versus la presión arterial media puede variar entre las diferentes técnicas de medición, el uso de la presión arterial sistólica puede no siempre ser lo ideal y el veterinario debe adaptar los criterios de hipertensión en forma acorde.

Una elevación de la presión arterial es preocupante debido a su potencial para causar daño de un órgano diana. Los órganos vulnerables al daño asociado con la hipertensión se enumeran en la tabla 2; el daño del globo ocular y el cerebro son los de mayor preocupación. La medicina humana hace una diferencia entre la “emergencia hipertensiva”, una elevación de la presión arterial con daño nuevo o progresivo de órganos diana del paciente, y la “urgencia hipertensiva”, que es una elevación crítica de la presión arterial sin evidencia de lesión de órganos diana. Los pacientes con una emergencia hipertensiva requieren la disminución inmediata de la presión sanguínea, mientras que en los pacientes con urgencia hipertensiva se puede bajar la presión sanguínea en un lapso de horas a días.^1,2

Fisiopatología

La presión sanguínea está determinada tanto por el volumen minuto cardíaco como por la resistencia vascular sistémica. En la salud, la presión sanguínea está regulada de manera muy estrecha, por lo tanto, las variaciones de la presión arterial media son mínimas.³ El sistema nervioso autónomo sirve para evitar cambios agudos de la presión sanguínea, mientras que el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, las respuestas de relajación de la vasculatura ante el estrés, y los desvíos de líquidos entre el espacio vascular y el intersticial responden en un lapso de minutos a horas para corregir las anormalidades en la presión sanguínea. El control de la presión sanguínea a largo plazo es en gran medida una responsabilidad de los riñones, a través de la regulación del volumen del líquido extracelular.

La hipertensión es el resultado de una resistencia vascular sistémica alta, con aumento concurrente del volumen sanguíneo o sin él. La vasoconstricción no controlada se debe a mediadores locales y sistémicos, que incluyen catecolaminas, angiotensina II, endotelina I, vasopresina y tromboxano, además de una producción local inadecuada de vasodilatadores, como el óxido nítrico y la prostaciclina.⁴ El aumento del volumen sanguíneo se debe, casi siempre, a un volumen de excreción renal inadecuado. Esto puede ser consecuencia de una enfermedad renal intrínseca o de la reabsorción renal activa de sales y agua, por lo general, en respuesta a la percepción de falta de volumen circulante adecuado o a influencias hormonales (por ej., exceso de aldosterona o glucocorticoides).

Se ha involucrado a la inflamación tanto en el desarrollo de la hipertensión, como entre las consecuencias de la hipertensión. Se ha demostrado la presencia de estrés oxidativo tanto en modelos animales de hipertensión, como en pacientes clínicos humanos. El estrés oxidativo se asocia con la disfunción endotelial, y se ha sugerido que causa hipertensión a través de la disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico, aunque el papel exacto de las especies reactivas de oxígeno en la hipertensión todavía es objeto de investigación activa.⁵ La remodelación vascular y el daño endotelial que ocurren como consecuencia de la hipertensión están asociados con una respuesta proinflamatoria que incluye la producción de citocinas, la activación leucocitaria y la regulación positiva de las moléculas de adhesión endotelial. En las personas con emergencia hipertensiva, estos cambios inflamatorios pueden causar el aumento de la permeabilidad endotelial y la activación de las cascadas de la coagulación, y también pueden contribuir al daño de órganos diana observado en pacientes con hipertensión crónica.⁶ El daño vascular y los cambios inflamatorios asociados, secundarios a la hipertensión, no han sido estudiados en pacientes clínicos veterinarios, aunque la proteinuria que se suele observar en estos pacientes puede ser un marcador de esta lesión.

Medición de la presión sanguínea

La presión sanguínea puede ser medida por métodos directos o indirectos. La medición directa se realiza a través de catéteres o agujas colocados dentro de la luz arterial, mientras que el método indirecto usa un manguito de compresión que detecta la presencia o ausencia de un pulso periférico.^7-16 Si bien la técnica directa es considerada el estándar de oro, los métodos indirectos son, por lejos, los más utilizados en la clínica.

Para obtener valores confiables, es importante seguir un protocolo estándar para la medición de la presión sanguínea. La presión arterial puede verse afectada por el estrés o la ansiedad asociada con el proceso de medición,¹⁷ y estos cambios pueden producir falsos diagnósticos de hipertensión.¹⁸ Esta elevación artificial de la presión sanguínea inducida por la ansiedad suele llamarse hipertensión de delantal blanco, en referencia al guardapolvo usado por el médico que mide la presión arterial. Antes de iniciar un tratamiento hipertensivo se deben realizar 3 a 7 mediciones indirectas consecutivas, o incluso se las puede hacer en el hogar. Si bien la regla general es efectuar un mínimo de 2 sesiones de medición separadas entre sí por 30 minutos o más antes de iniciar la terapia, la presencia de daño ocular o neurológico que constituya una emergencia es una excepción a esta regla.

Daño de órganos diana

Globo ocular

Las lesiones oculares se observan en muchos animales con hipertensión sistémica; la tasa de prevalencia informada alcanza hasta el 100%.^19-24 El síndrome de daño ocular por hipertensión es denominado con mayor frecuencia “retinopatía hipertensiva”.^20,22,25,26 El inicio súbito de ceguera, hemorragia intraocular y desprendimiento de retina son las indicaciones más comunes para bajar la presión arterial de emergencia. Otras lesiones oculares asociadas con la presión arterial alta incluyen tortuosidad de los vasos de la retina, edema y degeneración de la retina (figs. 1 y 2). El tratamiento antihipertensivo eficaz puede corregir un desprendimiento de retina, aunque el restablecimiento de la visión no es común, y puede ocurrir una degeneración de la retina subsiguiente que conduzca a la ceguera. Se ha descrito el desarrollo de lesión ocular hipertensiva con valores de presión sistólica tan bajos como de 168 mm Hg,²¹ y hay un riesgo elevado importante de que se origine con una presión sistólica superior a 180 mm Hg (en particular, cuando este aumento es súbito).^24-26 En un estudio retrospectivo con 42 perros hipertensos, se encontró que el 62% tenía lesiones oculares importantes. La presión arterial sistólica mediana de los perros con lesiones oculares importantes fue de un valor de 197 mm Hg (rango de 165-265 mm Hg), y no fue significativamente diferente de la presión sistólica mediana de los perros hipertensos sin lesiones oculares (189 mm Hg; rango de 165-210 mm Hg).²⁷

Sistema nervioso

Los signos clínicos neurológicos son frecuentes en los perros y gatos hipertensos. Los signos incluyen alteración del estado mental, desorientación, letargia, convulsiones, alteraciones del equilibrio, inclinación cefálica, nistagmo, anormalidades de la conducta y defectos neurológicos focales. La encefalopatía hipertensiva1 es una complicación que justifica bajar la presión arterial con rapidez, y ha sido descrita en perros²³ y gatos.^22,25,28-30 En las personas, es una entidad bien estudiada, que se caracteriza por edema de la sustancia blanca y lesiones vasculares.³¹ La encefalopatía hipertensiva en los humanos también ocurre después de un trasplante renal y,³² en los gatos, puede ser la causa de la muerte posquirúrgica no explicada por otras causas.²⁸ Es más probable que la encefalopatía se origine con una elevación súbita de la presión arterial o ante una presión sistólica que exceda los 180 mm Hg.³³ Este síndrome, en sus fases iniciales, responde de manera rápida al tratamiento para el descenso de la presión arterial.^28,33 Se observan accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos en los perros y gatos; estos cuadros pueden ser distinguidos de una encefalopatía hipertensiva por sus respuestas lentas e incompletas a la terapia para el descenso de la presión arterial. Antes de tratar la hipertensión en el paciente con evidencia de enfermedad intracraneana, se debe diferenciar el reflejo de Cushing (que causa hipertensión y bradicardia) en respuesta a un aumento de la presión intracraneana, de la lesión neurológica secundaria a hipertensión.

Riñón

En el riñón, la lesión hipertensiva se manifiesta, por lo general, como una disminución rápida de la función renal, muerte renal temprana y proteinuria. Ésta última es un marcador de nefropatía hipertensiva en las personas y, 34 en los gatos, su gravedad mostró una relación directa con el grado de elevación de la presión arterial en un estudio experimental de enfermedad renal crónica.³³ Además, el tratamiento de la hipertensión en los gatos ha sido asociado con una disminución significativa de la proporción proteína:creatinina en orina.³⁵ La hipertensión maligna es un síndrome caracterizado por elevaciones graves y progresivas de la presión arterial que causa daños de órganos diana asociados por lo general con enfermedad renal, y es una causa reconocida de lesión renal de rápido progreso en las ratas y las personas, que requiere la rápida disminución de la presión arterial. Sin embargo, el daño hipertensivo en los riñones de los perros y los gatos es casi siempre un proceso lento e insidioso que requiere semanas a años para manifestarse en su totalidad y, por lo tanto, rara vez es un motivo de tratamiento de emergencia en estas especies.

Sistema cardiovascular

Los cambios cardíacos en los animales hipertensos pueden incluir soplos sistólicos, ritmo de galope e hipertrofia del ventrículo izquierdo.^19,22,36 Si bien los gatos con hipertensión antes no diagnosticada pueden desarrollar de manera inesperada signos de insuficiencia cardíaca congestiva después de recibir fluidoterapia, la insuficiencia cardíaca y otras complicaciones graves son poco frecuentes^22,25,37 y de desarrollo lento. Aunque la lesión vascular en el globo ocular o el sistema nervioso es un motivo para el tratamiento de emergencia, los cambios cardíacos rara vez exigen una reducción rápida de la presión arterial.

Pacientes con riesgo
de hipertensión

La hipertensión puede ocurrir como un proceso patológico primario idiopático, o puede ser secundaria a una enfermedad subyacente. Si bien ha habido informes de hipertensión primaria en perros y gatos, la hipertensión secundaria es, por lejos, más común en los pacientes veterinarios. Las enfermedades asociadas con hipertensión en perros y gatos se enumeran en el cuadro 1, y las más comunes son la enfermedad renal, la diabetes mellitus, el hiperadrenocorticismo y el hipertiroidismo.

Existen, por lo menos, dos indicaciones principales para evaluar a un paciente con presunta hipertensión. En primer lugar, se debe medir la presión arterial en los pacientes con anormalidades clínicas compatibles con daño de órganos diana de origen hipertensivo. Por lo general, éstas incluyen signos clínicos de retinopatía o hifema y epistaxis de origen hipertensivo, y signos neurológicos intracraneanos inexplicables (por ej., convulsiones, alteraciones del estado mental, déficit neurológico focal). En segundo lugar, se debe medir la presión arterial ante la presencia de enfermedades o cuadros que se suelen asociar con la hipertensión secundaria (véase el cuadro 1) o ante el uso de tratamientos que puedan elevar la presión arterial (por ej., uso de agonistas simpáticos). En forma concurrente, en estos pacientes de alto riesgo se debe hacer un examen físico exhaustivo (que incluya una prueba de fondo de ojo, auscultación cardíaca y una exploración neurológica) para evaluar el daño de órganos diana. Las anormalidades de los aparatos urinario (por ej., microalbuminuria, proteinuria, azotemia o cambios estructurales en los riñones) y cardiovascular (por ej., hipertrofia ventricular izquierda inexplicable, ritmo de galope, arritmias o soplo sistólico) son también indicaciones para medir la presión arterial.

Urgencia hipertensiva

Se considera que los pacientes con un aumento significativo de la presión sanguínea (presión arterial sistólica ≥160 mm Hg), pero sin evidencia de daño de órganos diana, presentan una urgencia hipertensiva. La epistaxis puede ocurrir como consecuencia de la hipertensión. En ausencia de daño de órganos diana, la epistaxis sola debe considerarse como un signo compatible con una urgencia hipertensiva. Para evitar el desarrollo de una emergencia hipertensiva con daño de órganos o accidentes vasculares, es importante la reducción gradual de la presión sanguínea en un lapso de horas a días.²

Emergencia hipertensiva

La emergencia hipertensiva requiere la reducción inmediata de la presión sanguínea. La recomendación actual en medicina humana es disminuir la presión arterial media en no más del 25% en 1 hora y luego seguir bajando la presión hasta 160/100-110 mm Hg en las siguientes 2 a 6 horas. La disminución excesiva de la presión sanguínea puede precipitar una isquemia en los órganos, y esto debe ser evitado.²

Tratamiento

Una vez tomada la decisión de tratar al animal con presión arterial alta, las intervenciones terapéuticas involucran, en la mayoría de los casos, un agente farmacológico. Ciertos cuadros patológicos identificados durante esta evaluación pueden manejarse mejor con ciertas clases específicas de agentes, como los bloqueantes b para la hipertensión asociada con el hipertiriroidismo; los bloqueantes a y los bloqueantes b o la escisión quirúrgica para los feocromocitomas; los bloqueantes de los receptores de aldosterona o la escisión quirúrgica de los tumores suprarrenales en los animales con hipertensión relacionada con hiperaldosteronismo; o alguna combinación de bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina y bloqueantes de los receptores de aldosterona, para la hipertensión vinculada con la enfermedad renal en los perros.^{1,33, 38-41}

Objetivos terapéuticos

El objetivo de la terapia antihipertensiva es reducir la magnitud, la gravedad y la posibilidad de un mayor daño de órganos diana, por lo general, disminuyendo la presión sistólica a 110-150 mm Hg. Debido a que es probable que el daño de los órganos principales esté relacionado en forma directa con la presión sistólica y afectado de manera adversa por las fluctuaciones amplias de la presión arterial, es preferible alcanzar una reducción estable de la presión arterial a la mitad inferior de este rango. Algunos animales con hipertensión grave (es decir, presión sistólica superior a 250 mm Hg) y aquellos con cambios vasculares secundarios pueden exhibir signos de hipotensión (es decir, síncope, debilidad, intolerancia al ejercicio y azotemia prerrenal) cuando la presión arterial es disminuida con rapidez. Esto no es común si la presión sistólica es mantenida a un valor superior a 120 mm Hg.

Seguimiento

Al principio, la medición de la presión arterial y la evaluación en busca de cambios relacionados con el daño de órganos diana deben realizarse, al menos, cada 8-12 horas. Los pacientes que reciben agentes antihipertensivos por vía parenteral deben ser evaluados con mayor frecuencia (por lo general, a intervalos de 1-3 horas). La elección del agente, la dosis y el intervalo de dosificación deberán ajustarse a la presión arterial, con el objetivo de mantener una presión sistólica estable entre 110 y 150 mm Hg sin evidencia de efectos de presión arterial baja. Antes de comenzar otros tratamientos, es importante revaluar con cuidado al paciente tratado con terapia antihipertensiva de emergencia. Las evaluaciones de seguimiento deben incluir la medición de la presión arterial, el examen de fondo de ojo y otras pruebas específicas para evaluar el daño de órganos diana y las enfermedades concurrentes. Una vez que el daño de los órganos principales y la presión arterial son estabilizados, lo que suele llevar 3 a 5 días, se debe hacer una transición gradual a un esquema de antihipertensivos orales.

 

Figura 1. Hemorragia en la retina de un perro con hipertensión. (Cortesía del Dr. Steven Hollingsworth, Servicio de Oftalmología, Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de California, Davis.)

 

Figura 2. Hifema en un gato con hipertensión. (Cortesía del Dr. Steven Hollingsworth, Servicio de Oftalmología, Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de California, Davis.)

 

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