Karen Faunt
Vicepresidenta, Medical Quality Advancement
Banfield Pet Hospital.
Equipamiento auxiliar
Catéteres IV
Cuando se selecciona el tamaño de los catéteres, se debe usar el catéter más grande que no traumatice la vena. Se pueden usar las recomendaciones sobre el tamaño del catéter (tabla 1) como una guía para ayudar a elegir el catéter y esta tabla debe ser usada junto con la evaluación del estado corporal del paciente, el estado físico y el estado vascular. Para lavar los catéteres, las puertas en T y las extensiones, debe usarse solución salina normal (no heparinizada). Los líquidos IV son administrados a través de tubuladuras de extensión y puertas en T no deben ser administrados a través de aguja colocada a través de un tapón de catéter.
Laringoscopios
Siempre se debe usar un laringoscopio para guiar la intubación. Ésto tiene especial importancia cuando se intuba a gatos o a perros braquicefálicos. El uso de un laringoscopio para visualizar la tráquea reduce el riesgo de complicaciones durante la intubación. Para gatos y perros de pequeña talla se suele usar la hoja más pequeña mientras que para perros medianos y grandes se suele usar la hoja grande. Probar el laringoscopio y la luz del mismo antes de inducir la anestesia. Reemplazar los laringoscopios deteriorados o dañados según sea necesario, para asegurarse el uso y función apropiadas.
Tubos endotraqueales
Selección
El correcto tamaño del tubo endotraqueal dependerá de la raza y la condición corporal del paciente. El tubo debe tener longitud y diámetro apropiado para cada paciente. Se recomienda el uso del tubo más grande que no irrite ni traumatice a la tráquea. El largo del tubo debe medirse desde la nariz hasta la punta del hombro (entrada torácica). El extremo distal del tubo está apropiadamente posicionado cuando se localiza a nivel de la punta de hombro (justo craneal a la entrada del tórax) (fig. 1).
Dos métodos para determinar el diámetro del tubo endotraqueal:
Palpar la tráquea del paciente a menudo ayuda en la determinación del diámetro óptimo del tubo.
Se puede medir el extremo distal del tubo endotraqueal en relación con el ando del tabique nasal del paciente (fig. 2). Si bien este método es efectivo, está la posibilidad de elegir un diámetro no apropiado.
Tener, al menos, tres tubos endotraqueales listos previo a la intubación: el tubo destinado al paciente junto con uno de diámetro mayor y otro menor. Esto asegurará tener otros tubos a mano por si el diámetro del tubo fue sub o sobreestimado.
Prueba de filtración
Hay que evaluar la integridad del balón antes de su uso. Reemplazar al tubo con balón dañado o con filtración. Cuando se controla un balón en busca de filtraciones, no sobreinsuflarlos ya que ésto puede destruirlo.
Circuitos de ventilación
Selección
Hay dos tipos de circuitos de ventilación disponibles:
Circuito de no reinhalación.
Circuito con reinhalación.
La selección del circuito de reinhalación debe basarse en el peso ideal del paciente. El tamaño pulmonar y la capacidad de ventilación no cambian con la ganancia de peso. Usar la historia del paciente, los estándares de la raza y las determinaciones previas de la condición corporal para estimar el peso ideal del paciente
Pruebas de filtración
Los circuitos de ventilación deben ser evaluados en busca de filtraciones antes de su uso según el listado de control del equipo anestésico. Debe haber al menos dos de cada tipo de circuito de ventilación en el hospital por la posibilidad de que se presente una filtración en un equipo.
Circuito de no reinhalación
Este tipo de circuitos (por ej., Bain, Jackson-Rees) deben ser usados en mascotas de 7 kg de peso o menos. Es importante recordar que los circuitos de no reinhalación no utilizan absorbente de CO2. Para evitar la reinhalación de CO2, el flujo de oxígeno debe ser más alto que el volumen respiratorio del paciente. Por lo tanto, el flujo de oxígeno debe ser de 150-300 ml/kg/minuto cuando se usan estos sistemas. Los circuitos de no reinhalación son productos de consumo. Reemplazarlos una vez al año o con mayor frecuencia si fuese necesario.
Circuito de reinhalación:
Los circuitos de reinhalación (pediátricos o adultos) deben ser utilizados con mascotas de más de 7 kg. Es importante recordar que los circuitos de reinhalación utilizan absorbente de CO2. Este debe ser controlado de cerca y cambiado con regularidad. Ambos tamaños de circuitos de reinhalación son productos de consumo. Reemplazarlos cada 3 meses o con más frecuencia si fuese necesario.
Bolsas de reinhalación
(o bolsas reservorio)
Selección
Cuando se selecciona el tamaño de la bolsa que se va a usar en los sistemas de reinhalación, la decisión se basa en el peso ideal del paciente (véase la tabla 1). El tamaño del pulmón y la capacidad de ventilación no cambian con la ganancia de peso. Usar la historia del paciente, los estándares de la raza y las determinaciones previas de la condición corporal para estimar el peso ideal. El tamaño de la bolsa reservorio debe ser tres a cinco veces el volumen corriente. Se estima que el volumen corriente es 10-15 ml/kg.
Prueba de filtración
Los bolsas de reinhalación deben ser evaluadas en busca de filtraciones antes de cada uso. Tener a mano al menos dos bolsas de cada tamaño por si se produce una filtración en una bolsa. Las bolsas son productos de consumo. Reemplazarlas cada 6 meses o con más frecuencia si fuese necesario, con la excepción de la bolsa de 5L, la que es reemplazada anualmente, o con más frecuencia si fuese necesario.
Máscaras y diafragmas para oxígeno
Selección
Las máscaras deben quedar bien ajustadas al hocico de la mascota sin causar estrés o ansiedad indebidos. El diafragma de goma se puede usar para minimizar las hendiduras que quedan alrededor del hocico. Ser consciente de la posibilidad de trauma ocular en las mascotas braquicefálicas. Considerar el uso de ungüentos lubricantes oftálmicos si se anticipa un uso prolongado. Si la mascota se resiste al uso de una máscara, no usar excesiva sujeción física. Asegurarse que las máscaras y los diafragmas estén limpios, secos y libres de desechos visibles previo al uso. Inspeccionarlos en busca de signos de rupturas o daños y reemplazarlos si fuese necesario.
Oxígeno y dióxido
de carbono
Tubos de oxígeno
Hay varios tamaños disponibles en tubos de oxígeno. Los minutos de oxígeno remanentes en un tubo de oxígeno pueden ser calculados sobre la base de la capacidad del tanque y del flujo de oxígeno (L/min). Los tanques llenos, más allá del tamaño del mismo, están presurizados a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada). Esta presión disminuye proporcionalmente a medida que se vacía el tanque.
Absorbente de dióxido
de carbono y canister
Uno de los puntos de mantenimiento más importantes en el equipo de anestesia es el montaje del absorbente, el cual contiene al canister para el absorbente de CO2 (por ej., cal sodada, Carbolime®, Amsorb®, y otros). Esto elimina el dióxido de carbono del circuito de reinhalación (fig. 3).
El canister y el absorbente son áreas comunes de malfuncionamiento en el sistema anestésico. Cuando se lo llena, hay que saber que el canister tiene una capacidad para 1,35 kg de absorbente. Los volúmenes específicos dependen de cada tipo de absorbente. Puede haber gránulos en la bolsa una vez que el canister esté lleno. Siempre descartar el absorbente que queda en la bolsa después de llenar el canister. No es seguro el uso del absorbente después de ser así almacenado. El absorbente tiene una vida esperada basada en el tiempo anestésico, o un máximo de 4 semanas expuesto al aire ambiental.
Pueden producirse filtraciones al no crear un cierre hermético cuando se reemplaza el contenido del canister. Esto puede causar un mal alineamiento de la rosca del canister con la rosca del receptor del equipo o por el alojamiento de gránulos en la rosca. Batir suavemente el canister mientras se lo llena con el absorbente. Esto ayuda a evitar una distribución muy suelta de las gránulos (aumento de la cantidad de aire entre los gránulos) y formación de canales (formación de vías a través del material absorbente dentro del canister, lo que minimiza la exposición de los gases al absorbente). Un empaquetado muy denso causa formación de polvo y aumenta la resistencia a la ventilación. Si los gránulos ingresan en el centro del canister cuando se lo llena, vaciar el canister, limpiar el tubo central y volver a intentar el procedimiento. Los gránulos en el tubo central constituyen un peligro de seguridad ya que tienen la posibilidad de ingresar al circuito de ventilación y desde ahí a las vías aéreas de la mascota.
Los absorbentes de CO2 se agotarán o desecarán cuando se los usa más alá de su capacidad para retener dióxido de carbono. La desecación del absorbente ocurre por:
Utilización dentro del circuito de ventilación durante la anestesia.
Absorbente no usado en el canister.
Exposición al aire ambiental una vez abierta la bosa.
Las indicaciones de desecación son:
Gránulos frescos: son lo suficientemente blandos como para aplastarlos.
Gránulos agotados: químicamente alterados y duros.
Una vez que los gránulos están endurecidos, ellos ya no absorberán CO2 y deben ser reemplazados de inmediato. Muchos absorbentes de CO2 virarán del blanco al violeta a medida que los gránulos se agotan. Los gránulos pueden volver al blanco después de cierto tiempo; ésto no indica que los gránulos son seguros para seguir siendo usados.
Equipo anestésico y administración de la anestesia
Sistema de evacuación
El sistema de evacuación debe ser conectado y ajustado en forma correcta para asegurarse de que la anestesia inhalada es entregada en forma apropiada a la mascota.
Montaje
Conectar uno de los extremos de la tubuladura de inspiración a la salida del cabezal del equipo de anestesia y el otro extremo a la válvula de interface de desechos de gas del equipo. No conectar la tubuladura de inspiración directamente a la válvula de descarga (en el sistema de reinhalación) o a la válvula de escape de la bolsa (sistema de no reinhalación). Conectar un extremo de la tubuladura de espiración a la válvula de descarga del cabezal de reinhalación o a la válvula de descarga de la bolsa en el sistema de no reinhalación; el otro extremo se acopla a la válvula de interface de desechos de gas del equipo.
Uso
Todos los hospitales Banfield tienen sistemas de salida. Este sistema ha sido instalado para la eliminación segura de los desechos anestésicos generados durante una anestesia general. Es obligatorio para la seguridad del personal y para una anestesia de calidad que este sistema esté en funcionamiento. Esta unidad es prendida y apagada por medio de una perilla en la pared iluminada comúnmente localizada dentro o afuera de la sala de cirugía. La perilla debe estar claramente señalizada como sistema de salida. Es responsabilidad del médico asegurarse de que cada técnico/ayudante comprenda como trabaja el sistema de salida y por qué es importante utilizarlo en forma correcta.
Vaporizador
El vaporizador contiene y administra el gas anestésico (sevofluorano). Llenar los vaporizadores nuevos/vacíos con sevofluorano 45 minutos antes del uso para que se sature la malla. El nivel de sevofluorano dentro del vaporizador puede ser determinado por medio de la visualización del líquido presente en la cámara de llenado. Volver a llenar el vaporizador cuando dicho nivel cae por debajo del 50%.
Regulador de oxígeno
El regulador de oxígeno es un regulador no ajustable predeterminado y de grado médico diseñado para reducir la presión del tanque de oxígeno desde aproximadamente 2000 psi hasta aproximadamente 50 psi. El regulador de oxígeno puede fallar, dando lugar a una presión demasiado baja o alta (véase la fig. 4).
Los resultados de falla por alta presión incluyen:
Rápida desconexión de las tubuladuras de oxígeno
Falla de válvulas de control de oxígeno en los equipos con dos gases
Fallas en las tubuladuras
Falla de oxígeno fresco
Filtración de oxígeno a través del regulador.
Los resultados de la falla de baja presión incluyen:
Inapropiado o insuficiente flujo de oxígeno
Inapropiada o insuficiente entrega de oxígeno al paciente
Falla del oxígeno para pasar a través del regulador.
Manómetro
El manómetro indica la presión (en cm H2O) de los gases (gas anestésico y oxígeno) en las vías aéreas y pulmones de la mascota.
La lectura del manómetro provee una medida de seguridad para asegurarse de que durante la anestesia no se exceda la presión máxima cuando se realiza ventilación manual (véase la fig. 5)
Calibración
Cuando no se lo está usando, la aguja del manómetro debe marcar cero. El tornillo para calibrar en cero se encuentra en hora 12, bajo el cristal que cubre al manómetro. Sacar la cobertura girándola en contra de las agujas del reloj. Ajustar el mecanismo del tornillo hasta que la aguja marque cero. Volver a colocar la cobertura del manómetro. Si el manómetro no puede ser vuelto a llevar a cero, debe ser reemplazado. Si la cobertura del manómetro se rompe, resquebraja o pierde, debe ser reemplazado.
Válvula de flujo de oxígeno (válvula de llenado rápido)
La válvula de flujo de oxígeno (válvula de llenado rápido) permite la entrega de oxígeno a un alto flujo (35-75 L/min) mientras saltea al vaporizador llenando rápidamente el sistema de ventilación con oxígeno puro (fig. 6).Puede producir un rápido descenso de la profundidad anestésica!. No usar la válvula de llenado rápido cuando el paciente está acoplado al equipo anestésico. Usarlo sólo para las pruebas de filtración. La válvula de llenado rápido es sólo usada cuando se está llevando a cabo la prueba de filtración en el equipo de anestesia, previo al acople del paciente al equipo. No usarla para insuflar la bolsa de reinhalación durante la anestesia. En lugar de esto, subir el flujo de oxígeno hasta que se llene la bolsa.
Válvula de alivio de presión (válvula de seguridad)
Está formada por una parte que se “atornilla o enrosca” y un botón que se aprieta (también descrito como válvula pop-off o de descarga) (fig. 7). La presión alta sólo puede ser mantenida en el sistema cuando tanto la porción que se enrosca como la válvula de descarga están completamente apretadas. La válvula de alivio de presión está diseñada para permanecer abierta para ayudar a evitar un aumento peligroso de la presión y provocar daño a la mascota. Cuando la válvula de descarga es presionada de manera forzada, el gas anestésico y el oxígeno no pueden dejar el sistema. Presionar la válvula de descarga sólo con ventilación manual. La válvula debe permanecer abierta todo el tiempo para evitar que los gases creen una presión peligrosa dentro del sistema y de las vías aéreas de la mascota.
Figura 1. Estimación del largo del tubo endotraqueal.
Figura 2. Estimación del diámetro del tubo endotraqueal.
Figura 3. Canister con absorbente para el dióxido de carbono.
Figura 4. Canister con absorbente para el dióxido de carbono.
Figura 5. Manómetro.
Figura 6. Manómetro.
Figura 7. Regulador de oxígeno.
