PUNTOS CLAVES

• La evaluación práctica de los pacientes en estado crítico es esencial para detectar cambios de riesgo vital en su condición.
• Se debe hacer un examen físico cuidadoso para evaluar al paciente en estado crítico antes de realizar análisis de sangre, técnicas de electrodiagnóstico o pruebas de diagnóstico por imágenes.
• Los veterinarios y el resto del personal deben observar y registrar los parámetros objetivos y subjetivos del examen físico con la frecuencia que sea necesaria, teniendo en cuenta los problemas en curso del paciente y las complicaciones esperadas.
• El plan de control ideal permite la detección temprana de desórdenes metabólicos y fisiológicos, con minimización de los riesgos de daño iatrogénico, de los costos innecesarios para el propietario del paciente y del uso inapropiado de recursos de la unidad de cuidados intensivos.
• El uso de listas de verificación mejorará la evaluación diaria de los pacientes en estado crítico.

 

La evaluación diaria del paciente en estado crítico comienza con un examen físico cuidadoso y guiado por la historia clínica del paciente. El examen físico es el eje de los cuidados intensivos. El objetivo del especialista en cuidados intensivos es controlar, registrar e interpretar las variables fisiológicas en los animales en estado crítico, para detectar problemas en la función de los órganos y permitir intervenciones dirigidas que salven la vida del animal. Aunque el control es un componente vital en la UCI, éste por sí solo no es beneficioso o protector, sino que lo importante es la interpretación de los datos y las acciones que el veterinario toma según los cambios en los parámetros controlados. Es imposible que la presencia de un dispositivo de control altere el resultado final. El control de una variable es útil sólo si los cambios en esa variable están ligados a una intervención o a un tratamiento que afecte el resultado final.¹ Además de evaluar las funciones o los parámetros de la enfermedad primaria, la evaluación diaria debe vigilar la aparición de nuevos problemas, debido a que una causa común de morbimortalidad en la UCI es la disfunción fisiológica progresiva en órganos remotos al sitio de la enfermedad primaria.

El análisis de gases en sangre arterial y venosa, el control de la presión sanguínea, la oximetría de pulso, la ecografía, los análisis de coagulación y otras pruebas son comunes en las clínicas veterinarias que atienden urgencias durante las 24 horas y en las UCI. El uso apropiado de estas herramientas de diagnóstico ha mejorado nuestra capacidad para proveer mejores cuidados a nuestros pacientes (este tema es desarrollado en los capítulos posteriores). A pesar de esto, es preciso recordar que no se debe pasar por alto el “arte” del examen físico. Por ejemplo, hasta la fecha, no existe una tecnología disponible fácilmente que permita medir la perfusión o la hidratación. Aunque la medición de los parámetros como la presión sanguínea provee información esencial, ésta sólo puede ser interpretada a la luz del examen físico.

Examen físico

El examen físico diario del paciente en estado crítico se realiza de forma muy similar al del triage y la evaluación primaria del paciente en emergencia. Con énfasis en la eficacia de la entrega de oxígeno a los tejidos, la primera prioridad es evaluar los aparatos respiratorio y cardíaco. El “ABC” de la reanimación (vías aéreas, ventilación y circulación [por las iniciales de los términos en inglés “airway”, “breathing” y “circulation”]) permite un abordaje sistemático simple para la evaluación primaria.²

Vías aéreas y ventilación

Los pacientes adaptan las respiraciones para minimizar el trabajo de ventilación. Mediante la observación de patrones anormales de ventilación, se puede establecer un orden en el listado de diagnóstico diferencial e indicar con rapidez un plan terapéutico óptimo. Los animales con obstrucción de las vías aéreas superiores, colapso dinámico de las vías aéreas, bronquitis y otras obstrucciones al flujo de las vías aéreas a menudo tendrán una ventilación más lenta y profunda, para minimizar la resistencia de las vías aéreas. Con las enfermedades laríngeas o el colapso/obstrucción extratorácicos de la tráquea se observará un aumento del esfuerzo inspiratorio. Con el colapso de las vías aéreas intratorácicas, habrá un mayor esfuerzo espiratorio. Cuando hay una obstrucción física, como una masa o un cuerpo extraño, se podrá observar un esfuerzo anormal tanto en la inspiración como en la espiración. La auscultación de todo el tracto respiratorio y el hallazgo del punto de máxima intensidad pueden ayudar a identificar la localización de la obstrucción.

Los animales con enfermedad del parénquima pulmonar o fibrosis pulmonar pueden adoptar un patrón ventilatorio restrictivo para superar el aumento de las fuerzas elásticas del parénquima pulmonar. Al minimizar el cambio de volumen y aumentar la frecuencia respiratoria, ellos pueden intentar mantener la ventilación alveolar (volumen minuto alveolar), a pesar de la capacidad de expansión pulmonar disminuida.

Un patrón muy lento o apnéustico puede ser indicativo de un paro respiratorio inminente y el paciente debe ser evaluado y estabilizado en forma rápida, según sea necesario.

Circulación

La ventilación alveolar es el primer paso para proveer oxígeno a los tejidos. Después se necesita de un aparato cardiovascular normal para transportar la sangre oxigenada desde los pulmones hacia los tejidos corporales. La evaluación física de la circulación se apoya en la palpación del pulso arterial (para valorar la sincronía, calidad y frecuencia), la evaluación de la distensión venosa, la evaluación del color de las membranas mucosas y el tiempo de llenado capilar, y la auscultación del corazón y los pulmones. Una perfusión global inadecuada se considera un indicador de shock circulatorio, y es un diagnóstico clínico hecho sólo a partir del examen físico.³

Frecuencia cardíaca

Una frecuencia cardíaca normal indica que al menos uno de los componentes del volumen minuto cardíaco es normal. Se considera normal una frecuencia cardíaca de 70-120 latidos/minuto en perros pequeños, 60-120 latidos/minuto en perros de talla grande y 140-200 latidos/minuto en gatos.

La bradicardia puede llevar a la disminución del volumen minuto cardíaco y a una posterior mala perfusión; a menudo, los gatos desarrollan bradicardia (menos de 120 latidos/minuto) en shock y esto puede estar asociado con un paro cardíaco inminente. La bradicardia es un hallazgo inusual en el paciente en estado crítico y puede ser el resultado de desequilibrios electrolíticos (hiperpotasemia), enfermedad neurológica (aumento de la presión intracraneana) y alteraciones de la conducción (bloqueo atrioventricular, síndrome del seno enfermo) o puede ser un efecto colateral de analgésicos o anestésicos. Se debe indicar un electrocardiograma (ECG), para una completa evaluación de la bradicardia.

La taquicardia sinusal (perros, más de 180 latidos/minuto; gatos, más de 220 latidos/minuto) es la respuesta del cuerpo a volumen sanguíneo disminuido, dolor, ansiedad, hipoxemia e inflamación sistémica. El aumento de la frecuencia cardíaca incrementará de forma temporaria el volumen minuto cardíaco y la entrega de oxígeno. Sin embargo, hay algunas limitaciones fisiológicas a esta respuesta. Cuando la frecuencia cardíaca aumenta demasiado, el llenado diastólico y el volumen sistólico serán inadecuados. La taquicardia sinusal suele ser el resultado de shock circulatorio o dolor. La taquicardia que es irregular o está asociada con déficit de pulso suele indicar la presencia de arritmia, y se debe realizar un ECG.

Color de las membranas mucosas

La evaluación del color de las membranas mucosas es subjetiva, pero puede aportar información importante acerca de la perfusión capilar periférica. Las membranas mucosas pálidas o blancas pueden indicar la presencia de anemia o vasoconstricción en respuesta a un shock. Las membranas mucosas rojas sugieren vasodilatación y se observan en estados de inflamación sistémica e hipertermia. Las encías cianóticas indican una hipoxemia grave ante un volumen celular aglomerado normal, debido a que la cianosis no será clínicamente evidente sin adecuados niveles de hemoglobina. Un tinte amarillento (ictericia) señala un aumento de la bilirrubina sérica como resultado de enfermedad hepática o hemólisis. Una coloración amarronada de las membranas mucosas es observada con metahemoglobinemia. Durante el examen de las encías, se debe observar si hay petequias o hemorragia, debido a que las petequias y los hematomas son signos clínicos de deficiencia o disfunción plaquetaria, y la trombocitopenia es un hallazgo temprano en la coagulación intravascular diseminada.

Tiempo de llenado capilar

La evaluación del tiempo de llenado capilar provee mayor información sobre la perfusión periférica. En conjunto con los parámetros de calidad del pulso, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color de membranas mucosas, el tiempo de llenado capilar puede ayudar a determinar el volumen sanguíneo y la perfusión periférica de un paciente, y puede aportar información sobre la etiología del shock. El tiempo de llenado capilar normal es 1-2 segundos. Esto es compatible con un volumen sanguíneo y una perfusión normales. Cuando es superior a 2 segundos sugiere una mala perfusión debida a vasoconstricción periférica. Esta última es una respuesta apropiada a un bajo volumen sanguíneo circulante y una reducida entrega de oxígeno a tejidos vitales. Es de esperar que los pacientes con shock hipovolémico y cardiogénico tengan vasoconstricción periférica. Ésta suele estar también asociada con extremidades frías, y se la evalúa mediante la palpación de la región distal de los miembros. La hipotermia significativa también causará vasoconstricción. Un tiempo de llenado capilar inferior a 1 segundo sugiere estado hiperdinámico y vasodilatación. El estado hiperdinámico puede estar asociado con inflamación sistémica, shock distributivo y golpe de calor o hipertermia.

Distensión venosa

La distensión venosa puede ser un signo de sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca congestiva derecha o aumento de la presión de llenado del corazón derecho. La palpación de la vena yugular puede evidenciar distensión, aunque puede ser más fácil visualizarla rasurando la zona de la vena safena lateral. El paciente es posicionado en decúbito lateral; si la vena safena lateral del miembro que queda arriba aparece distendida, el miembro será levantado lentamente por encima del nivel del corazón. Si las venas permanecen distendidas, esto sugiere una elevación de la presión venosa central. Las posibles causas de una elevación de la presión venosa central incluyen sobrecarga de volumen, efusión pericárdica e insuficiencia cardíaca congestiva derecha. No se espera que un paciente con membranas mucosas pálidas y tiempo de llenado capilar prolongado por vasoconstricción en respuesta a hipovolemia presente distensión venosa. En cambio, es más probable que un paciente con shock cardiogénico con insuficiencia biventricular tenga membranas mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar prolongado y aumento de la distensión venosa.

Calidad del pulso

El pulso femoral debe palparse mientras se escucha el corazón o se palpa el latido en la zona del vértice cardíaco. Un pulso fuerte que es sincrónico con cada latido cardíaco es normal y compatible con volumen sanguíneo y volumen minuto cardíaco adecuados. La palpación digital de la calidad del pulso es en gran medida un reflejo de la presión de pulso. Ésta es igual a la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica. Es posible percibir una presión de pulso normal, a pesar de una presión sistólica y diastólica anormales. Los marcadores globales del metabolismo anaeróbico, como el déficit de base y el lactato, junto con una baja saturación de oxígeno en sangre venosa mixta son indicadores más sensibles de perfusión que la presión sanguínea o los parámetros del examen físico. Si otros indicadores sugieren una perfusión inadecuada, se debe evaluar al paciente en busca de cuadros hiperdinámicos patológicos como sepsis o causas de baja presión diastólica. Por ejemplo, la presencia de un soplo holosistólico con presión de pulso normal o aumentada puede indicar escurrimiento diastólico a través de un conducto arterioso persistente. Se debe palpar tanto el pulso femoral, como el metatarsiano dorsal. Se ha dicho que un pulso metatarsiano dorsal palpable indica una presión arterial sistólica de al menos 80 mm Hg, aunque los veterinarios experimentados serán capaces de encontrar estos pulsos en pacientes con hipotensión. Un pulso irregular o uno asincrónico con la auscultación cardíaca es un signo de arritmia cardíaca significativa. Un ECG puede confirmar la arritmia y ayuda a determinar el mejor tratamiento.

El pulso débil es un hallazgo común en los pacientes en estado crítico y puede deberse a una disminución del volumen minuto cardíaco, como resultado de volumen sistólico bajo o disminución de la contractilidad, vasoconstricción periférica o disminución de la presión de pulso. La evaluación simultánea de la presión de pulso y la respuesta a la fluidoterapia intravenosa ayudará a diferenciar las causas comunes de shock.

Auscultación cardíaca y pulmonar

La auscultación cardíaca y pulmonar es una parte esencial del examen físico. Los veterinarios y los enfermeros del área de cuidados intensivos deben realizar auscultaciones seriadas durante toda la hospitalización del paciente. El personal de enfermeros y clínicos deben auscultar los sonidos cardíacos y pulmonares al menos 2 veces por cada turno. Los cambios sutiles en los ruidos respiratorios pueden identificar una posible sobrecarga de líquido o una disfunción pulmonar temprana.

El sistema respiratorio debe evaluarse desde la cavidad nasal, laringe y tráquea hasta todo el campo pulmonar. Los estertores y las sibilancias en las vías aéreas superiores y las crepitaciones en los pulmones pueden ser un signo temprano de sobrecarga de líquidos.⁴ El estridor inspiratorio puede escucharse en casos de parálisis laríngea, mientras que las sibilancias espiratorias sugieren colapso de las pequeñas vías aéreas y bronquitis. Las crepitaciones pueden escucharse en casos de neumonía, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y enfermedad de las pequeñas vías aéreas. La neumonía por aspiración afecta, a menudo, la porción craneoventral de los campos pulmonares, y hace que suenen más “densos”, con sonidos referidos de las vías aéreas grandes y sonidos respiratorios mínimos. El edema pulmonar puede comenzar en los campos pulmonares perihiliares. Se puede escuchar una disminución de los sonidos pulmonares, en casos de consolidación pulmonar, neumotórax y efusión pleural. Con la efusión pleural, se puede detectar una línea de líquido al auscultar el tórax con el paciente en estación o en decúbito esternal. Los cambios en los sonidos pulmonares pueden indicar la necesidad de un examen más detallado por medio de radiografías o ecografías de tórax. En los pacientes en estado crítico con evidencia de disfunción pulmonar, se debe evaluar la capacidad de oxigenación por medio de oximetría de pulso o medición de gases en sangre arterial. Cualquier cambio en las características o los sonidos respiratorios debe promover una rápida revaluación del estado de oxigenación.

La auscultación cardíaca debe repetirse al menos una vez al día. Al igual que con la calidad del pulso, el pulso debe palparse mientras se ausculta el corazón. Soplos nuevos o un pulso asincrónico son hallazgos que deben ser registrados e investigados. Las arritmias cardíacas en los pacientes en estado crítico son un signo temprano de disfunción cardíaca. Como con la insuficiencia de cualquier órgano, estas anormalidades deben ser investigadas y se debe corregir cualquier problema metabólico subyacente o de entrega de oxígeno a los tejidos.

Nivel de conciencia

El nivel de conciencia del paciente y la respuesta al entorno se deben evaluar con frecuencia. Si el paciente parece normal, alerta y con respuesta, es probable que el estado neurológico global y metabólico estén normales. Los pacientes obnubilados o con menor respuesta a los estímulos visuales y táctiles pueden estar sufriendo varias complicaciones y enfermedades. Los pacientes con estupor sólo pueden ser provocados con estímulos dolorosos. El estupor es un signo de desorden neurológico o metabólico grave. El coma y las convulsiones son signos de actividad cerebral eléctrica anormal, ya sea por una enfermedad neurológica primaria o por desórdenes metabólicos graves (como una encefalopatía hepática). Una de las mayores preocupaciones en el paciente en estado crítico es cualquier disminución del reflejo nauseoso. Este factor puede ser el resultado de una disminución general del nivel de conciencia o de un déficit neurológico primario. Una disminución del reflejo nauseoso pone al animal en riesgo de neumonía por aspiración, complicación que puede llevar a la muerte. La ingesta oral debe ser suspendida en los animales con compromiso del reflejo nauseoso y, si éste estuviera ausente, se indica la colocación inmediata de un tubo endotraqueal, para proteger las vías aéreas.

Temperatura

La temperatura corporal debe ser controlada con frecuencia o en forma continua en los pacientes en estado crítico. La hipertermia ambiental debe diferenciarse de la hipertermia primaria. Los animales hospitalizados pueden desarrollar hipertermia debido a los efectos de lámparas de calor o de almohadillas térmicas. La hipertermia primaria o fiebre verdadera debe investigarse con rapidez, debido a que la inflamación sistémica y las complicaciones infecciosas son dificultades comunes en los pacientes en estado crítico.

La hipotermia es también común en los pacientes en estado crítico. Muchos tienen dificultades para mantener su temperatura corporal y requieren suplementación externa de calor. El calentamiento pasivo con una manta seca es más seguro que el calentamiento activo con fuentes de calor externo. Debe tenerse precaución con el calentamiento activo, para evitar quemaduras e hipertermia iatrogénica. Los sistemas de aire caliente circulante son una excelente fuente para lograr un recalentamiento activo. El calor puede ser aportado por almohadillas con circulación de agua caliente o mediante la colocación de guantes o botellas llenos de agua caliente, envueltos en toallas y colocados cerca del animal. Se puede hacer una cama de agua caliente colocando una bolsa de plástico grueso sobre un recipiente de tamaño apropiado, lleno de agua caliente. Se coloca una toalla por debajo del animal, lo que impedirá que las uñas perforen el plástico. Las almohadillas colocadas sobre el animal impedirán el escape de calor. Las almohadillas térmicas deben usarse con cuidado, con una temperatura baja y aislando al animal con una manta o una almohadilla de lana. Las lámparas de calor deben usarse a una distancia superior a 75 cm, para evitar quemaduras. Las cabinas de secado o secadores de mano eléctricos son útiles si el animal ya está húmedo. El uso de líquidos intravenosos calentados a temperatura corporal puede ser beneficioso cuando se usa una velocidad de administración rápida, pero no es eficaz con velocidades de fluidoterapia de mantenimiento.⁵ Para evitar el sobrecalentamiento, la temperatura corporal debe controlarse a intervalos regulares, y las medidas de calentamiento deben suspenderse cuando la temperatura corporal alcanza los 37,8 °C. Los animales deben ser controlados con cuidado, para evitar hipertermia y quemaduras iatrogénicas.

Hidratación

Si bien los parámetros de perfusión (como color de las membranas mucosas, tiempo de llenado capilar y frecuencia cardíaca) son una medida del volumen intravascular, el estado de hidratación es una medida subjetiva del contenido de líquido intersticial. Es importante evaluar los compartimientos de líquido intravascular e intersticial por separado e individualizar la planificación de la fluidoterapia según las necesidades de ambos espacios. Los cambios diarios en el peso corporal reflejan el equilibrio hídrico; por lo tanto, el peso corporal es la forma más objetiva de controlar la hidratación. Un paciente deshidratado debe aumentar de peso a medida que se restablecen los volúmenes de líquido. La sobrehidratación se asocia con un aumento progresivo del peso corporal. La evaluación de la turgencia o elasticidad de la piel se usa para evaluar la hidratación. Con la deshidratación, la turgencia cutánea está disminuida y el retorno del pliegue de piel es prolongado. Con la sobrehidratación, la turgencia cutánea aumenta y el tejido subcutáneo adquiere una consistencia gelatinosa. Los signos adicionales que apoyan un diagnóstico de sobrehidratación son: secreción nasal serosa, edema periférico y quemosis. El edema periférico también puede indicar vasculitis o disminución de la presión oncótica, como se observa con hipoproteinemia. La turgencia cutánea es afectada por la cantidad de grasa subcutánea, por lo que es difícil evaluarla en animales caquécticos y obesos.

Los veterinarios deben ser cautelosos con respecto a la acumulación de líquido en el tercer espacio. La pérdida de líquido hacia el tercer espacio es acumulación de líquido dentro de una cavidad corporal que no contribuye a la circulación. Las efusiones pleurales y abdominales pueden conducir a aumento o mantenimiento del peso corporal en un paciente que se está volviendo hipovolémico. En los pacientes en estado crítico, es esencial evaluar el equilibrio hídrico una vez por día o con mayor frecuencia, cuando sea apropiado. Esto requiere la medición precisa de la ingesta y pérdida de líquido, lo que incluye alimento y agua ingeridos, y orina, vómitos y heces, así como el producto de drenajes. Las discrepancias entre el volumen de ingesta y de pérdidas requieren una revaluación del paciente y la modificación del plan de fluidoterapia.

Palpación abdominal y evaluación gastrointestinal

Puede ser difícil evaluar el tracto gastrointestinal en el examen físico, pero es importante hacerlo, debido a que suelen observarse problemas gastrointestinales en asociación con shock circulatorio y estados críticos. La palpación abdominal completa es una parte esencial del examen físico completo. Los veterinarios y técnicos deben evaluar el abdomen del paciente en busca de efusión y para valorar el tamaño y la localización de los órganos, y la ubicación de áreas con molestias. El contenido del tracto intestinal puede ser evaluado mediante una palpación suave y un examen digital. La frecuencia, las características y el volumen de las pérdidas gastrointestinales deben ser controlados. Si se observa la presencia de sangre fresca o digerida, se debería evaluar la administración de protectores gastrointestinales y antibióticos.

Control y datos de laboratorio

Se ha promovido el uso de listas de verificación para mejorar la atención de los pacientes en estado crítico.⁶ Al combinar los aspectos del examen físico con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, el estado del paciente se revisa en forma sistemática, lo que reduce las posibilidades de pasar por alto cambios significativos en el estado del paciente. La Regla de los 20 parámetros de Kirby, una lista de parámetros para controlar en pequeños animales en estado séptico, es anterior a gran parte de la bibliografía humana actual sobre el uso de listas de verificación.⁷ El cuadro 2-1 enuncia estos 20 parámetros, que proveen un abordaje inicial excelente para el control de la mayoría de los animales en estado crítico. Este trabajo sentó las bases para el control del paciente séptico en la UCI, y ha sido adaptado para la mayoría de los pacientes veterinarios en estado crítico. Se brinda una atención óptima cuando la información recogida durante el examen físico y la observación del clínico son integradas con los resultados de las pruebas complementarias y con los datos derivados de la tecnología. En la sección sobre examen físico de este capítulo, se describen el equilibrio hídrico; la oxigenación; el estado mental; la perfusión y la presión arterial; la frecuencia, el ritmo y la contractilidad del corazón; la motilidad gastrointestinal; la integridad de la mucosa y los cuidados de enfermería. El resto de los puntos de esta lista de verificación constituyen el control diario y los análisis de laboratorio recomendados para la mayoría de los pacientes en estado crítico.

Presión oncótica, proteínas totales y albúmina

La hipoproteinemia es un hallazgo común en los pacientes en estado crítico. Las proteínas totales se deben controlar al menos 1 vez al día, y la concentración sérica se debe determinar cada 24-48 horas. Los animales hipoalbuminémicos pueden requerir sostén con coloides sintéticos o naturales. Si bien los niveles de albúmina inferiores a 2 mg/dl se han asociado con un aumento de la mortalidad en pacientes humanos, las transfusiones para aumentar los niveles séricos no provocaron un aumento de la supervivencia.⁸

La presión osmótica coloidal es la presión osmótica ejercida por las moléculas grandes y sirve para mantener agua dentro del espacio vascular. Una presión osmótica coloidal inadecuada puede contribuir a la pérdida del volumen vascular y al desarrollo de edema periférico. La presión osmótica coloidal se puede medir en forma directa con un osmómetro coloidal; sin embargo, este instrumento no suele estar disponible, por lo que la mayoría de los veterinarios basan la evaluación de la presión oncótica en la concentración sérica de proteínas totales. La limitación de este último método es que la correlación entre el índice refractario de los coloides sintéticos infundidos y la presión osmótica coloidal no son confiables.⁹

Glucemia

La hipoglucemia puede originarse de forma rápida en los pacientes en estado crítico. La glucemia debe ser controlada de manera rutinaria. La frecuencia de medición dependerá de la gravedad y la naturaleza de la enfermedad subyacente. El desarrollo de hipoglucemia en un paciente adulto en estado crítico indica que puede haber sepsis. Los estudios en pacientes humanos en una UCI han demostrado un aumento de la morbimortalidad asociado con la hipoglucemia.¹⁰ Las pautas “Surviving Sepsis 2012” recomiendan apuntar a un nivel superior de glucosa de 180 mg/dl o inferior en pacientes con sepsis grave.¹¹ Si bien no se han realizado estudios de este tipo en veterinaria, un objetivo similar parecería apropiado; sin embargo, es importante evitar las oscilaciones amplias en la glucemia tanto como la hipoglucemia.

Equilibrio electrolítico y ácido-base

Las anormalidades en los electrólitos séricos son comunes en los pacientes en estado crítico. Se debe controlar la concentración sérica de sodio, cloruro, potasio y calcio, y mantenerla dentro del rango normal a través de la elección apropiada de suplementos y líquidos cristaloides. La disminución del magnesio ha sido identificada como una anormalidad electrolítica común en los pacientes veterinarios en estado crítico.¹²

La medición del equilibrio ácido-base se ha vuelto parte de la rutina, y se pueden evaluar muestras tanto venosas como arteriales. La medición de lactato y de la concentración de electrólitos puede ayudar a interpretar las anormalidades ácido-base.

Oxigenación y ventilación

Además del examen físico descrito para el aparato respiratorio, se recomiendan controles adicionales para evaluar la función respiratoria de manera objetiva. La insuficiencia respiratoria puede ser una falla de la oxigenación, que causa hipoxemia; o una falla de la ventilación, que provoca hipercapnia. La oximetría de pulso, la medición del CO2 de final de espiración y la medición de gases en sangre venosa y arterial son todos parámetros que pueden usarse para evaluar la oxigenación y la ventilación.

Eritrocitos y concentración de hemoglobina

El contenido de oxígeno en sangre arterial está más ligado a la hemoglobina. La concentración de hemoglobina se debe controlar al menos una vez por día y se debe optimizar, para asegurar una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos. El valor óptimo de hematócrito para el transporte de oxígeno es 27-33%. Los estudios en humanos respaldan la decisión de realizar una transfusión cuando existe un valor de hemoglobina inferior a 7 g/dl.¹³ Según sea necesario, se hacen transfusiones de sangre entera, de concentrado de eritrocitos o de soluciones que contienen hemoglobina.

Presión sanguínea

La presión sanguínea puede medirse con Doppler o por el método oscilométrico, o a través de la técnica directa de cateterización arterial. La presión sanguínea debe medirse al menos una vez por día en los pacientes en estado crítico. El control continuo de la presión sanguínea puede estar indicado en los pacientes hemodinámicamente inestables.

Coagulación

En los pacientes en estado crítico, suelen presentarse anormalidades de la coagulación. Éstas pueden deberse a enfermedades primarias, como la enfermedad por intoxicación con antagonistas de la vitamina K o la enfermedad hepática; a problemas coexistentes, como la enfermedad de von Willebrand o la administración de antiinflamatorios no esteroides; o a problemas adquiridos, como la coagulopatía por dilución o la coagulación intravascular diseminada. La elección de la prueba de coagulación dependerá de los antecedentes del paciente, de la enfermedad primaria y de las pruebas disponibles. En las clínicas, se debe poder evaluar el recuento plaquetario, su función, y la función de los factores de coagulación.

Función renal y producción de orina

La producción de orina debe controlarse en todos los pacientes en estado crítico. La disminución de la producción de orina puede reflejar una perfusión renal inadecuada o una insuficiencia renal aguda. Los pacientes que han experimentado hipotensión durante la anestesia o debido a una enfermedad subyacente tienen riesgo de sufrir una lesión renal aguda. Los pacientes en estado crítico suelen recibir fármacos con posibles efectos nefrotóxicos. La producción normal de orina en un perro bien perfundido y bien hidratado es 1-2 ml/kg/hora. Tanto en pacientes oligúricos como poliúricos, se puede medir la ingesta de líquido y las pérdidas gastrointestinales y urinarias para facilitar la fluidoterapia. A menudo se coloca un catéter urinario en los pacientes en estado crítico para mantener normal el tamaño de la vejiga y evitar la escaldadura por orina. Dado que el uso de estos catéteres permite verificar con frecuencia la producción de orina, se lo considera una técnica de control simple. Con una cuidadosa atención a la higiene, la cateterización urinaria puede ser una herramienta eficaz sin riesgo significativo de infección ascendente del tracto urinario.¹⁴

Las concentraciones séricas de creatinina y urea deben controlarse a diario durante el período de crisis. Es necesario evaluar la orina todos los días en busca de evidencias de cilindros tubulares renales o de glucosuria.

Estado inmunológico, selección de antibióticos y sus dosis, y recuento leucocitario total

La infección bacteriana es una complicación común en la UCI. Se suelen administrar antibióticos parenterales de amplio espectro sobre la base del conocimiento de los patógenos comunes y de los resultados de tinciones de Gram de muestras apropiadas. Se deben revisar los resultados de los cultivos y del antibiograma cuando estén disponibles, y se debe realizar el ajuste empírico del antibiótico seleccionado según corresponda. El recuento de leucocitos y el diagnóstico diferencial deben controlarse con frecuencia en busca de evidencias de infecciones nuevas o que no responden a la medicación.

Dosis y metabolismo de los fármacos

Las dosis de los fármacos deben revisarse a diario. Los animales con disfunción renal y hepática pueden tener el metabolismo alterado, y puede ser necesario hacer un ajuste. También se deben tener en cuenta las interacciones medicamentosas en los animales que reciben múltiples tratamientos.

Nutrición

La ingesta calórica es una variable importante para controlar en forma diaria. La nutrición es un punto esencial para el manejo exitoso del paciente en estado crítico, pero por lo general se la pasa por alto. Los pacientes con un equilibrio energético y proteico negativo pueden desarrollar pérdida de defensas, pérdida de fuerza muscular, atrofia y disfunción de órganos viscerales, ruptura de la barrera gastrointestinal, neumonía, sepsis y muerte. La malnutrición enteral es un factor predisponente para la traslocación bacteriana y la sepsis secundaria, lo que hace que la alimentación enteral sea la vía preferida, cuando es posible.

Cuidados de enfermería

Los pacientes en decúbito requieren cuidados de enfermería para evitar complicaciones secundarias. Se debe rotar a los pacientes cada 4-6 horas y fomentar las ventilaciones profundas para evitar la atelectasia pulmonar. Se debe evaluar la piel con frecuencia. Los puntos de presión sobre las protuberancias óseas deben evaluarse de manera rutinaria, para evitar el desarrollo de úlceras por decúbito. La humedad provocada por la orina, las heces u otros líquidos de drenaje debe ser identificada en forma temprana para evitar escaldaduras cutáneas. Se debe controlar con frecuencia la producción de orina y el tamaño de la vejiga, en particular, en animales con riesgo de insuficiencia renal o en pacientes con una enfermedad neurológica que impida una micción normal.

La evaluación frecuente de la comodidad del paciente es subjetiva pero importante. Siempre se debe realizar un apropiado control del dolor. El contacto con el paciente es de gran valor para una evaluación clínica y control de alta calidad. La salud mental es tan importante como la física. La comodidad, una cama seca, el manejo suave por parte del personal y las visitas de los propietarios son esenciales. Si es posible, se debe mantener el ritmo circadiano, apagando o atenuando las luces durante la noche. La visita de los propietarios puede mejorar la actitud del paciente y aportar señales que pueden no ser percibidas en el examen físico.

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