Mario Marczuk Dyurich, M.V, SiaVet.

Cada día en los centros veterinarios se realizan infinidad de procedimientos que implican alteración del nivel de conciencia mediante diferentes técnicas, pero la más utilizada es la sedación, pero a pesar de ser una técnica muy común en la practica diaria muchas veces se desconocen las implicaciones de la misma, es por eso que queremos compartir un poco a cerca de la ciencia de la sedación.

Se puede definir la sedación como un estado de conciencia que permite a los pacientes tolerar procedimientos poco placenteros, mientras se mantiene una adecuada función cardiopulmonar y la habilidad de responder a estímulos verbales y/o táctiles. Basados en esta definición ponemos asegurar que en los procedimientos de sedación debe existir un componente analgésico que permita tolerar los procedimientos a los cuales se somete el paciente, pero que esta alteración del estado de conciencia debe permitir la respuesta a estímulos.

Ademas de definir el concepto de sedación según la asociación americana de anestesiologia A.S.A., también debemos aclarar que existen dos tipos de sueño que se pueden presentar en el paciente, el primero es el sueño anestésico que depende la administración de fármacos y cuya duración depende entonces del tiempo de acción de los mismos y el sueño fisiológico que como su nombre lo indica depende de la acción de hormonas liberadas durante el sueño, y que la duración del mismo puede depender de los estímulos a los que se enfrente el paciente, esta información es relevante ya que el sueño asociado a la sedación es más parecido al sueño fisiológico que al sueño anestésico a pesar de que para lograr un estado de sedación se van a utilizar diferentes fármacos y sus combinaciones. Por lo tanto y basados en la definición y en la aclaratoria de los tipos de sueño, no debemos olvidar que la sedación no se trata de un “tipo” de anestesia superficial sino que se trata de un procedimiento que tiene unas características e indicaciones muy bien definidas.

Otro concepto que debemos dejar bien claro y definido antes de continuar es el de tranquilización,  ya que este tiende a cundirse en el vocabulario veterinario, así pues, la tranquilización es un estado de calma sin somnolencia, mientras que la sedación es un estado de calma con somnolencia. El concepto de tranquilización ha tocado una mayor relevancia desde que se comprobó que existe un relacion estrecha entre los niveles de miedo, estrés, ansiedad y los niveles de dolor, es decir que los pacientes asustados, ansiosos o estrenados tienen umbrales de dolor más bajos y por lo tanto respuestas aumentadas frente a estímulos menores, por esta razón tener a nuestros pacientes tranquilizados antes de someterlos a procedimientos que involucren situaciones dolorosas debe convertirse en una prioridad, para esto, existen muchas técnicas y fármacos, pero no debemos olvidar que deben proveer calma sin sueño. Una de las técnicas usada con más y mejores resultados es la técnica de la tranquilización transmucosal que consiste en la administración de fármacos con efectos tranquilizantes por la vía transmucosal.

0,01 ml por kilo de acepromacina al 1% en su presentación de uso parenteral y administrado en la mucosa nasal produce resultados en aproximadamente 10 minutos y su efecto se puede extender hasta 4 horas siempre y cuando consideramos la clasificación ASA del paciente y las características de la mucosa nasal, presencia de secesiones o sangre que impidan la correcta absorción.

Condiciones para una correcta sedación:

1- Máxima tranquilidad: Las sedaciones deben llevarse a cabo en ambientes de máxima tranquilidad para así obtener los mejores resultados farmacológicos, es un hecho que en los hospitales de enseñanza existen los llamados cuartos de sedación que son ambientes 5controlados de luz, ruido y temperatura donde los pacientes son introducidos algunos minutos antes de la administración de los fármacos sedantes con la interino que sus niveles de ansiedad y miedo disminuyan incluso sin la administración de algún fármaco tranquilizante, si bien esto no es una realidad en nuestra practica diaria, lo que si se puede hacer es crear las condiciones en el mejor ambiente posible para nuestros pacientes.

2- Eficacia farmacológica: Algunos de los fármacos usados en el diseño de estrategias de sedación no actúa eficazmente en situaciones de estrés, el mejor ejemplo son las benzodiacepinas las cuales pueden evitar aun mas a los pacientes estresados. Otro fármaco a considerar por sus potenciales efectos indeseados son antagonistas NMDA, especialmente la Ketamina, la cual en dosis incorrectas puede exacerbar el sentido de la audición potenciándolo significativamente y provocando estrés en los pacientes.

3- Recuperación: Luego de llevar adelante el procedimiento para el cual fue sedado el paciente debemos tener muy en cuenta el proceso de recuperación el cual es tan importante como la sedación misma, ya que durante esta etapa el paciente continúa bajo los efectos de los fármacos y si no consideramos que esta recuperación se lleve a cabo en un ambiente tranquilo podríamos tener accidentes durante la misma.

Fármaco ideal

Como cualquier procedimiento que implique una afectación del estado de conciencia requiere del uso de uno o más fármacos que sean sinérgicos y seguros dependiendo de las características del paciente, así pues, buscamos un fármaco que cumpla en su mayoría con los siguientes requisitos:

1- Velocidad de acción corta: Si consideramos que una sedación debe tener una duración máxima aproximada de 30 minutos, ya que si el procedimiento a llevar a cabo es más prolongado en el tiempo se sugiere diseñar una estrategia anestésica y no una sedación, pero basados en esto, debemos elegir un fármaco que una vez administrado haga efecto de manera rápida.

2- Duración de acción corta: Nuevamente basados en la consideración del tiempo, debemos elegir un fármaco que su efecto ademas de potente sea corto y que incluso dependiendo de las necesidades del paciente se pueda redosificar sin consecuencias adversas.

3- Predecible: Este concepto debe aplicar a cualquier fármaco en la medicina, es decir que siempre que se use se obtengan los mismos resultados y muy especialmente cuando hablamos de fármacos en el caso de los sedantes que van a afectar el nivel de conciencia de los pacientes, así que no debemos usar un fármaco que funciona muy bien en un paciente y en el siguiente no hace efecto o peor aun provoca un efecto inesperado.

4- Regulable: Nos habla de la posibilidad de ajustar dosis/efecto basados en las necesidades del paciente sin afectar el margen de seguridad.

5- Reversible: Muchos de los fármacos que suponemos en nuestro arsenal terapéutico tienen la posibilidad de ser revertidos una vez logrados los objetivos terapéuticos o de diagnóstico o incluso en el caso de tener efectos indeseados, así pues, las benzodiacepinas, los alfa 2 agonistas y los opioides tienen la posibilidad de ser revertido con Flumezanil, Atipemazol y Nalaxona, respectivamente.

6- Efectos cardiorrespiratorios: Una de las características de la sedación es el hecho de que los pacientes deben mantener su función cardiorrespiratoria sin asistencia nuestra, así que los fármacos usados en las estrategias de sedación deben cumplir con ese precepto, esto no implica que nosotros no debamos hacer un monitoreo estricto del paciente.

Via de administración

Así como el fármaco ideal tiene ciertas características, también podemos definir algunas cosas acerca de las posibles vías de administración en sedación. Comenzando por la vía ideal que es la vía endovenosa ya que al usar los fármacos por esta vía reducimos los tiempos de velocidad de acción y latencia, pero debemos considerar que al igual que la vida intramuscular son vías invasivas que en algunos pacientes estrenados llegan a ser un problema, la vía oral podría complicarse también en estos pacientes con caracteres especiales, pero ademas tiene una complicación mayor que es la velocidad de absorción del fármaco y el alargamiento de su período de latencia, pero existe una vía poco usada en medicina veterinaria que es la vía transmucosal muy útil en tranquilización y sedación incluso en pacientes con carácter agresivo, esta vía puede ser a través de la mucosa oral, vaginal, rectal, subconjuntiva y muy especialmente la mucosa nasal de los caninos en particular, esta vía, al estar muy vascularizada permite la rápida absorción de algunos fármacos como las benzodiacepinas, antagonistas NMDA, alfa 2 agonistas, y fenotiacinas, las cuales funcionan especialmente bien por esta vía siempre y cuando la mucosa elegida se encuentre intacta, sin secreciones o este inflamada.

Monitoreo de la sedación

Como cualquier procedimiento médico que involucre una alteración del estado de conciencia, la sedación debe ser monitoreada, ademas de considerar el hecho que existe una liga muy delgada entre la sedación y la anestesia, pero ambas técnicas tiene particularidades diferentes, es decir , así como en la sedación el paciente debe mantener una función cardiorrespiratoria adecuada y sin apoyo, en la anestesia el paciente siempre debe estar con una vía aérea permeable y ventilado y oxigenado, ya sea manual o mecánicamente. Por lo que todos los pacientes sedados deben recibir algún tipo de monitoreo que puede ser a través de métodos clínicos y/o  automatizados.

Los métodos clínicos se basan en la observación del paciente y de los cambios que se puedan ver en su estatus mental y existen al menos dos de estos métodos.

Escala de Ramsay: Esta escala es de uso humano y se ha extrapolado a medicina veterinaria, se basa en la observación del paciente y podríamos considerar a un paciente sedado cuando esta en el nivel 3, 4 y 5 de la tabla.

Escala Otero: Esta escala es 100% de uso veterinario y nuevamente se basa en la observación del paciente y tres de esto obtener información de como responde a la estrategia de sedación, en esta escala consideramos a un paciente sedado cuando esta entre los grados 2 y 3.

Métodos automatizados: Estos métodos tienen la ventaja de que no dependen de la observación de un operador sino  de la interpretación de los datos obtenidos a través de ellos, así tenemos los métodos no invadidos que conocemos para anestesia y que se podrían usar en sedación, los cuales evalúan la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial, curva de pletinografia entre otros métodos, pero ninguno de ellos puede evaluar el estatus del sistema nervioso del paciente, para esto se desarrolló un método conocido como BIS, que mide la frecuencia biespectral del cerebro emitiendo un número muy fácil de interpretar y que determina la actividad cerebral en tiempo real y nos permite de manera más precisa saber cómo la estrategia de sedación esta afectando a este paciente. Es un método no invasivo que indica un número que estima el grado de actividad eléctrica cerebral mediante el análisis de las frecuencias de EEG. Su valor puede oscilar entre 0 y 100.

Fármacos para diseñar estrategias de sedación

Existe un grupo importante de fármacos que se pueden usar para diseñar estrategias de sedación y que incluso pertenecen a diferentes grupos farmacológicos pero dependiendo de la concentración, dosificación y combinación con otros fármacos nos sirven para diseñar estrategias, acorde a las necesidades de cada paciente.

Benzodiacepinas: Podemos considerar este grupo de fármacos como la piedra angular del diseño de estrategias de sedación, pero sin olvidar la particularidad de que las benzodiacepinas actúan de manera paradójica en pacientes estresados y/o asustados. Pero en general son buenos ansiolíticos en los pacientes correctos, buenos relevantes musculares, producen amnesia y se pueden revertir con Flumezanil lo cual hace que cumplan con muchas de las características del fármaco ideal.

Antagonistas NMDA: Fármaco muy usado en la medicina veterinaria durante muchos años sin conocer algunos detalles farmacológicos del mismo, como por ejemplo el hecho de que NO son hipnóticos, por el contrario, producen catalepsia que no es un estado mental suficiente para llevar adelante procedimientos quirúrgicos invasivos como OVH, no provocan analgesia visceral solo algo de analgesia somática y en caso de una  dosis incorrecta producen sialorrea, alucinaciones, delirios.

Los nuevos usos de los antagonistas NMDA, especialmente la ketamina tienen que ver con su excelente capacidad de regular la información en el asta dorsal de la médula espinal y de este modo crean las condiciones ideales para que otros fármacos como los opioides y los alfa 2 agonistas hagan su efecto más eficientemente y para esto solo se necesita 0,5 mg por kg.

Alfa 2 agonistas: Durante mucho tiempo este fármaco fue considerado de alto riesgo en la medicina veterinaria latinoamericana debido a sus potenciales efectos adversos que por demás esta decir que son dosis dependientes, pero no se consideraron las ventajas farmacológicas del mismo como su excelente poder analgésico equipotente con el de la morfina, ademas de un excelente relajante muscular y ademas la posibilidad de revertir con el uso del Atipemazol lo cual por el contrario a las antiguas creencias lo convierte en un fármaco muy seguro. En este grupo de fármacos entran la xilacina, demetomidina y dexdemetomidina.

Fenotiacinas: De este grupo de fármacos, la muy conocida acepromacina, la cual tiene efectos invaluables y que hoy en día son muy estimados en todos los pacientes que deben ir a sedación y/o anestesia y tiene que ver con su potentisimo efecto ansiolítico, ademas de la posibilidad de usarla por vías no tradicionales como lo es la vía transmucosal. Esto permite que se potencie el efecto de otros fármacos y que no aparezcan los efectos indeseados de algunos asociados a la ansiedad.

Opioides: Este grupo de fármacos conformado a sus vez por diferentes representantes tienen un excelente efecto analgésico y sedante y muy especialmente la posibilidad de ser revertido con Nalaxona, pero de los representantes de este grupo farmacológico debemos elegir para llevar adelante una sedación los más potentes y con efectos más cortos en el tiempo como por ejemplo fentanil y remifentanil ya que por su poder y corto efecto se amoldan a las características temporales de la sedación que recordamos no deberían exceder los 30 minutos.

Nalaxona: Es un fármaco de la familia de los opioides pero que tiene la capacidad farmacológica de revertir sus efectos, tanto los efectos deseados como lo es la analgesia, sino también los indeseados como la potencial depresión cardiorrespiratoria. A raíz de un trabajo de la Dra. Karol Mathews con el uso de nalaxona hoy sabemos que si se diluye 0,1 ml de Nalaxona en 6 ml de solución salina y con esa mezcla se administra 1 ml por minuto tendremos una reversión del efecto represor cardiorrespiratorio sin revertir el efecto analgésico. Para más información del trabajo de la Dra Mathews pueden entrar aquí:

Inhibidores de la recaptaciòn de serotina y norepinefrina: El representante clásico de este grupo es el tramadol, fármaco utilizado indiscriminadamente en la medicina veterinaria y que si bien tiene muchos efectos deseados deben considerarse otras características del fármaco.

AINES: Este grupo de fármacos son usados como parte de las estrategias de sedoación y analgesia con la finalidad de moderar el fenómeno del dolor post evento sedativo, si bien no son fármacos que afectan o modifican el nivel de conciencia sabemos que su inclusión dentro de las estrategias nos permite llevar adelante procedimientos más agresivos con mejores resultados.

Analgésicos locales: Al igual que los AINES no tienen la capacidad de afectar el nivel de conciencia a las dosis sugeridas, pero su inclusión dentro de las estrategias nos permite llevar a cabo procedimientos más agresivos, ya que se podría bloquear un área en particular del paciente como el tren posterior con un bloqueo epidural y comenzar con una sedación para realizar un procedimiento tan agresivo como una cirugía de rodilla.

Derivados alquifenólicos: Este es el nombre farmacológico del propofol y de todos los fármacos que comentamos y que está dentro del arsenal de sedación, es con este con quien debemos tener más precaución pues es capaz de provocar apnea prolongadas si no se usa adecuadamente, pero tiene varias de las características deseadas en un fármaco como por ejemplo rápido inicio de acción, efecto corto y no se acumula. Muy importante es estar preparados para entubar y

ventilar en caso de ser necesario cuando se usa este tipo de fármacos.

MKX

La técnica de sedación MKX consiste en combinar en la misma inyectadora 3 frascos con mecanismos de acción diferentes y que son capaces de potenciarse farmacologicamente, estamos hablando de Midazolam 0.5%, Ketamina 10% y Xilacina 2% de allí las siglas MKX.

La combinación se realiza usando como fármaco base a la Ketamina de la cual se dosifica a 0,5 mg/kg y se obtiene una dosis en volumen, la convección matemática a la que se ha llegado es que la dosis de Midazolam y Xilacina serán dosis volumen, así la dosis de Xilacina es de 2 a 4 veces el volumen de Ketamina y la dosis volumen de Midazolam será de 10 a 15 veces el volumen de ketamina, esta combinación nos permite ajustar según las necesidades del paciente.