Introducción

Durante los últimos años, el manejo del dolor en general, y el dolor en dermatología en particular, ha ganado importancia debido a las investigaciones y estudios clínicos. La asociación mundial para el estudio del dolor (IASP) ha establecido su definición del dolor que la incapacidad de comunicación nunca niega que algún individuo experimente dolor y que este necesita ser tratado a tiempo y de manera adecuada. Esto define el dolor en pacientes que no hablan, como es el caso de nuestros pacientes, tanto perros como gatos.

El prurito, signo muy común en dermatología, es una sensación muy desagradable que genera un círculo vicioso en el organismo, fisiológicamente activado por el estímulo de los nociceptores polimodales y fibras C.

La estimulación de estas fibras se produce por sustancias liberadas como los leucotrienos, las prostaglandinas, serotonina y sustancia P entre otras.

La comprensión de cómo se produce la nocicepción, sus componentes y donde actúan las diferentes herramientas de trabajo, hará que trabajemos de manera más eficaz en el plan analgesico en los pacientes que serán adecuados a cada uno en particular.

Clínica de dolor

Las patologías más comunes que encontramos en dermatología y que cursan con dolor son las producidas por sustancias químicas, quemaduras, ectoparásitos e infecciones bacterianas.

El signo primario de dolor en dermatología es el prurito, para después encontrar otros signos como son los cambios de comportamiento, dejar de comer o tomar agua normalmente.

A estos signos de dolor se puede sumar infecciones recurrentes bacterianas a consecuencia de la constante rascado, que hacen más compleja la situación y que lleva a la cronificación del dolor con cambios morfológicos de la estructura dérmica del paciente. Cuanto más rápida sea la intervención en estas patologías más rápida será la curación dando como resultado un paciente sin dolor.

Es importante en el trabajo de estos pacientes que la terapia sea de manera multimodal, atacando el proceso en diferentes estaciones que producen aumento de la sensibilización a nivel central, y que como consecuencia de esto el animal estará Alodínico e Hiperalgésico.

Los tratamientos en este caso podrán ser llevados a cabo mediante fármacos analgesicos, manejo de adyuvantes y coanalgesicos, ademas de los tratamientos no farmacológicos.

 

Diagnóstico

La clave en el diagnóstico de dolor en dermatología se centra se centra no solo en identificar la presencia de dolor, conociendo cuáles son los signos que lo indican, sino también en poder valorar ese dolor, sabiendo que puede ser leve, moderado o grave. Sin embargo, esto depende principalmente de cada individuo y de cómo su organismo experimenta ese dolor.

Las enfermedades dermatológicas causan inflamación que resulta en dolor de leve a intenso (dermatitis superficial, quemaduras). El prurito o picazón es una sensación común en perros y gatos y tiene muchas similitudes con el dolor. El prurito provoca un impacto perjudicial en la piel. Las sensaciones de dolor y picazón son transmitidas por fibras C amielínicas de conducción lenta, pero existen muchas diferencias en los mecanismos fisiológicos del dolor y la picazón. La picazón es una sensación que se siente en respuesta a los quimioceptores dérmicos y las terminaciones nerviosas libres de los nociceptores polimodales ubicadas en la unión dermoepidérmica y estas terminaciones nerviosas libres están implicadas como una causa principal del prurito.

La activación de estas fibras conduce a la liberación de neurotransmisores y neuropéptidos como acetilcolina, catecolaminas, sustancia P, somatostatina y neurotensina que contribuyen al prurito

El rascado continuo causará una mayor inflamación y una posible sensibilización periférica y central al picor, lo que exacerba aún más el prurito; la infección es otra posible complicación.

Se han desarrollado cuestionarios de calidad de vida que se harán por el cuidador para perros y gatos con enfermedad cutánea pruriginosa, y se ha demostrado que el prurito reduce la calidad de vida de los animales y sus cuidadores en estudios clínicos.

Esto determina la importancia de controlar eficazmente el prurito en gatos y perros, aunque para que el tratamiento sea eficaz es importante establecer la causa subyacente, no es lo mismo la dermatopatías por agentes como ectoparasitos, una quemadura o una endocrinopatía.

Los dos tipos de dolor que aparecen en dermatopatías en general, son el dolor neuropatico y el inflamatorio.

El dolor neuropático es aquel dolor que afecta el sistema nervioso y es el más invalidante de los dolores, ya que al producirse genera en el animal un círculo vicioso de prurito, picazón, rascado y profundización de la lesión. En cambio, el dolor inflamatorio una vez que se aplica los antinflamatorios generan un alivio en el paciente que permite la cicatrización de la lesión.

 

Farmacología en afecciones dermatológicas

Los cambios farmacológicos en pacientes que presentan afecciones cutáneas se basan en modificaciones principalmente en su farmacocinética, es decir, en aquellos cambios que sufren los medicamentos dentro del organismo. Dichos cambios afectan la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos.

Se produce una disminución de la absorción y baja biodisponibilidad de drogas administradas por vía diferente a la endovenosa, disminución de la tasa de eliminación por vía renal debido al bajo flujo sanguineo de este órgano al igual que el metabolismo hepático que al reducirse el flujo sanguineo tambien la tasa metabólica de drogas esta reducida, esto implica que las drogas se metabolizan muy lentamente, con la consecuencia de un aumento en la tasa de acumulación de las drogas.

Manejo del dolor neuropático

Mucho se ha avanzado en la actualidad para el manejo del dolor neuropático en dermatología.

Los analgesicos presentan muchas formas farmacéuticas para su utilización, lo hay desde las formas orales, comprimidos, cápsulas, jarabes, tambien lo hay inyectables de uso común o de depósito, hay champús de uso tópico y otras alternativas, que hacen de alguna u otra manera que el manejo de estos pacientes sea de manera variada para su mejor control.

Sabemos que el dolor neuropático, es una entidad difícil de diagnosticar y de tratar, pero en última instancia el objetivo principal es el poder desensibilizar el paciente Alodínico, para luego tambien combatir en lo posible toda de regreso de ese estado.

Lo primero que debemos hacer es desensibilizar a nuestro paciente, esto significa que debemos hacer que el cerebro tome conciencia de que el animal padece alguna afección, pero que ella no es de dolor, eso se lleva a cabo con drogas analgesicas y co analgesicas que actúan tanto en la modulación como en la percepción.

Entre las drogas que podemos utilizar encontramos a los AINEs, los opioides, que en conjunto con los co analgesicos como la amantadina, los gabapentinoides, ayudan al paciente a salir de su estado Alodínico y de hiperalgesia.

En primera instancia debemos utilizar a los AINEs, principalmente que actúan a nivel de COX 2, inflamatoria, a empezar con el proceso de desensibilización, entre los que contamos a los meloxicam, firocoxib y otros coxib que son específicos para dicha afección.

Tambien hay al mismo tiempo champús, que contienen entre otra cosa AINEs que ayudan a manejar el dolor de estos pacientes.

Podemos tambien a nivel cutáneo realizar algún tipo de formulación de cremas que contengan entre su formulación Anestesicos locales, ketamina, AINEs, que en última instancia se potencian, se realizarían las puestas dependiendo el animal, extensión del problema y el tipo de paciente, cada 8,12 o 24 horas

Por vía oral contamos con drogas como la amantadina, antiviral de uso oral que actúa sobre receptores NMDA, tanto centrales como periféricos, cortando el circulo en parte de alodinia NMDA-AMPA-NK, disminuyendo los efectos producidos por la sustancia P, glutamato principalmente que forman parte del estado Alodínico de estos pacientes, utilizándola a 3-5 mg/kg cada 24 horas

Los gabapentinoides actúa tambien cortando el circulo vicioso de NMDA-AMPA-NK actuando sobre los receptores GABA voltaje dependiente, siendo utilizados en forma oral mediante cápsulas, comprimidos o forma líquida que deberemos prescribir con receta magistral a nuestros pacientes.

La forma de enviar a preparar los gabapentinoides, dependerá del paciente, no es lo mismo para perros que para felinos, siendo para felinos que sea saborizada para su mejor uso, que se podrá hacer al 2% la pregabalina, 50,100 ml con dosis que van desde 0,5mg/kg a 3 mg/kg cada 12 horas y de 4-5 mg/kg para caninos

La gabapentina, puede ser utilizada con buen criterio en conjunto a la amantadina, todo dependerá del paciente y de la patología que la produce, pero en definitiva el criterio del profesional actuante decidirá cual o cuales son las que vamos a usar y cada cuanto debemos utilizar.

Manejo del prurito

Es importante el manejo correcto del prurito, ya que es el primer signo en piel relacionado con el dolor. Los analgésicos pueden ser útiles para el manejo del prurito junto con medicamentos específicos para prevenir la sensación de picazón. Esto se debe a que el prurito suele estar asociado con la inflamación de la piel y, por lo tanto, es doloroso.

Los opioides no son el tratamiento de primera línea para el manejo del dolor asociado con la picazón porque, aunque son raros, los opioides sistémicos pueden causar prurito debido a la liberación de histamina.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser muy eficaces para tratar el dolor asociado con la inflamación, pero no se pueden administrar en combinación con esteroides. Se han descrito síndromes neuropáticos similares al dolor asociados con picazón en perros, lesión acral por lamido, Siringomelia y pueden responder a fármacos como la gabapentina o la pregabalina, aunque se necesita una investigación sólida sobre el tratamiento de estas afecciones.

En los felinos, tambien son efectivos los antinflamatorios tanto los AINEs como los esteroideos en situaciones que produzcan prurito, sean endocrinológicas, químicas o lesiones de tipo parasitarias, ayudándonos posteriormente con coadyuvantes como los gabapentinoides, amitriptilina etc.

 

Conclusiones

Las patologías que afectan la piel, tanto de los caninos como de los felinos, cursan muchas veces con prurito. Este último es un signo común de muchas afecciones, lo que sugiere que el animal experimenta dolor, siendo este de diferentes grados según la afección, su origen, entre otras cuestiones significativas.

Es importante además del reconocimiento de la afección y su sintomatología dolorosa, el poder valorar el dolor de manera certera, ya que variará según el paciente, habida cuenta que los tratamientos del dolor se llevan a cabo en base al paciente que lo padece y no en base a la patología dolorosa.

Muchas son las tablas para poder valorar el dolor, siempre debemos tener en cuenta que dicha tabla sea validad de alguna manera.

Las herramientas con las que contamos son muchas y variadas, siempre hay fármacos y tratamientos no farmacológicos.

Cuando diseñamos estrategia para tratamiento de dolor debemos pensar en controlar dicha estrategia, ya que puede fallar o no dar resultado esperado en estaos paciente.

Debemos actualizarnos constantemente en este tema, debido a que hay nuevas formas de evaluar el dolor, nuevas estrategias de trabajo que harán que se nos facilite el trabajo.

 

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