Nosach, Nancy1-2; Duarte, Marcelo2-3; Blanco, Alejandro2-3.
- Especialista Veterinaria-Docente Cátedra de Patología Clínica y Enfermedades Médicas. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires.
- Integrante del Servicio de Dermatología. Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires.
- Diplomado del LACVD.
Resumen:
El mastocitoma en caninos es un tumor cutáneo que se origina en los mastocitos y tiene un comportamiento biológico variable. Su diagnóstico se basa en una combinación de técnicas, siendo la citología una herramienta rápida y útil, aunque la histopatología ofrece un análisis más detallado para evaluar la agresividad del tumor. Los mastocitomas pueden diseminarse a través de la vía linfática a los linfonódulos, sangre periférica y otros órganos, lo que indica una mayor malignidad y un pronóstico reservado. Es crucial diferenciar la diseminación metastásica a partir de un mastocitoma cutáneo primario de una mastocitosis sistémica, una condición que implica la infiltración de mastocitos en diversos órganos sin una lesión cutánea primaria. Este artículo presenta un caso clínico de un mastocitoma cutáneo de comportamiento altamente agresivo en un canino, con diseminación a los linfonódulos y a sangre periférica, discutiendo su diagnóstico, características clínicas y la importancia de un enfoque adecuado para diferenciar estas condiciones.
Palabras clave: mastocitoma, mastocitosis.
Canine Cutaneous Mastocytoma: A Case Study with Lymphodular and Systemic Dissemination
Summary:
Mastocytoma in dogs is a skin tumor that originates in mast cells and has a variable biological behavior. Its diagnosis is based on a combination of techniques, with cytology being a quick and useful tool, although histopathology offers a more detailed analysis to evaluate the aggressiveness of the tumor. Mastocytomas can spread through the lymphatic route to lymph nodes, peripheral blood and other organs, which indicates greater malignancy and a guarded prognosis. It is crucial to differentiate metastatic spread from a primary cutaneous mastocytoma from systemic mastocytosis, a condition that involves the infiltration of mast cells into various organs without a primary skin lesion. This article presents a clinical case of a cutaneous mastocytoma with highly aggressive behavior in a canine, with dissemination to the lymph nodes and peripheral blood, discussing its diagnosis, clinical characteristics and the importance of an adequate approach to differentiate these conditions.
Keywords: mastocytoma, mastocytosis.
Introducción:
Los mastocitos son un tipo de célula de estirpe redonda que se originan a partir de células madre hematopoyéticas pluripotenciales en la médula ósea. En su citoplasma, contienen diversas moléculas vasoactivas, como heparina, histamina, citoquinas y leucotrienos. Estos mediadores son esenciales para varias funciones, incluyendo la regulación de la permeabilidad vascular, la vasodilatación, los mecanismos anticoagulantes y la activación de eosinófilos y neutrófilos. Aunque están estrechamente relacionados con los procesos alérgicos, también desempeñan un papel importante en las respuestas inmunitarias frente a infecciones.
Los mastocitomas se definen como proliferaciones neoplásicas de mastocitos y están asociados con alteraciones en el gen c-Kit, que pueden incluir mutaciones, deleciones y duplicaciones. Los mastocitomas se clasifican en cutáneos y viscerales. Los mastocitomas viscerales afectan órganos como el bazo, hígado y médula ósea, siendo estos órganos a menudo blanco de la metástasis de un tumor cutáneo primario, aunque también pueden presentarse como un síndrome independiente.
La mastocitosis es un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación de mastocitos y la infiltración en la piel u otros órganos. A diferencia de los mastocitomas cutáneos y subcutáneos, la mastocitosis cutánea y sistémica abarca entidades poco comprendidas y de baja prevalencia en caninos. La diferenciación entre múltiples mastocitomas cutáneos y mastocitosis cutánea, así como la distinción entre mastocitosis sistémica y mastocitoma metastásico diseminado representan un desafío tanto clínico como histopatológico.
En esta presentación, abordaremos el caso clínico de un canino con un diagnóstico de mastocitoma cutáneo y diseminación visceral, explorando los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos relacionados con esta condición.
Caso clínico:
Se presenta para consulta un canino de raza Shar Pei, macho enterode 9 años de edad (fig. 1), en el Servicio de Dermatología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires.
El paciente presentó una lesión cutánea placo-nodular eritematosa y caliente al tacto, localizada en la región medial del miembro posterior derecho (fi g.2). Esta lesión se extendía desde la ingle hasta la región del tarso, sin afectar la parte distal del miembro.
La lesión había evolucionado durante aproximadamente 20 días, con un aumento progresivo de tamaño a partir de una pequeña lesión inicial que los propietarios atribuyeron a la picadura de un insecto. En el examen clínico, el paciente se mostró febril (40,5 ºC), con una deshidratación del 5%, depresión y disminución del estado de alerta. Además, se detectó linfoadenopatía poplítea e inguinal, tanto derecha como izquierda, encontrándose los mismos aumentados de tamaño y con mayor turgencia.
El paciente había recibido tratamiento con inyectables (propietarios no recordaban droga) y con antibióticos (amoxicilina con ácido clavulánico a una dosis de 12,5 mg/kg cada 12 horas por vía oral) durante 8 días con evolución desfavorable. Se le había realizado también un estudio de sangre hacía 10 días en el cual no se observaban alteraciones. Presentaba además anorexia de 5 días de evolución y renuencia a moverse.
Se procedió a realizar una punción aspiración con aguja 25/8 de los linfonódulos poplíteo e inguinal derecho, así como de las lesiones dérmicas para estudio citológico. Adicionalmente, se extrajo una muestra sanguínea de la vena safena externa para análisis de hemograma y bioquímica general. Se realizaron también radiografías de tórax en vistas frontal y lateral, y una ecografía abdominal. Para las citologías de linfonódulos y piel, así como para la tinción del frotis sanguíneo se utilizó una técnica de tinción con Metanol-Giemsa.
En la citología de la piel se observó una población de células de estirpe redonda, con núcleo central y citoplasma que contenía abundantes gránulos metacromáticos, acompañada por ocasionales glóbulos rojos y polimorfonucleares neutrófilos (fig. 3). En las citologías de los linfonódulos poplíteo e inguinal derecho, se identificó una población de células de origen linfoide, junto con células de estirpe redonda, con núcleo central y gránulos metacromáticos en el citoplasma (fig. 4). Los hallazgos citológicos fueron compatibles con un diagnóstico de mastocitoma cutáneo, con compromiso de los linfonódulos periféricos regionales.
En el análisis de sangre se detectó una anemia, leucocitosis con neutrofilia, desvío a la izquierda regenerativo, eosinofília y presencia de mastocitos (Cuadro 1) (fig. 5). A nivel de la bioquímica sanguínea se observó azotemia con importante elevación del valor de urea junto a elevación de FAS (fosfatasa alcalina sérica) (Cuadro 2). La radiografía de tórax y la ecografía abdominal no mostraron alteraciones.
Se inició una terapia con fluidos endovenosos con solución fisiológica 0,9% y terapia de soporte con medios físicos para reducir la temperatura corporal. Lamentablemente el paciente falleció ese mismo día en la internación.
Discusión:
El mastocitoma canino es el tumor cutáneo más frecuente en esta especie, representando entre el 20 y el 25 % de los tumores cutáneos y subcutáneos (1, 2). Entre las razas, los Bóxers y los Golden Retrievers presentan una mayor prevalencia de diagnóstico de mastocitoma, mientras que el Pastor alemán y el Yorkshire terrier tienen una menor probabilidad de desarrollar esta patología. Otras razas en la que se describe una alta incidencia son el Bull Terrier, Labrador, Cocker, Pitbull y Shar Pei (1). Asimismo, se ha observado una relación entre la raza y el grado histológico del tumor. El Shar Pei y el American Staffordshire Terrier tienen un riesgo elevado de desarrollar mastocitomas de alto grado, mientras que el Pug está más predispuesto a desarrollar mastocitomas de grado bajo a intermedio (3).
En el caso que nos ocupa, el paciente era de raza Shar Pei, una raza que no solo tiene una elevada prevalencia de mastocitomas entre las razas caninas, sino que también tiende a asociarse con mastocitomas de alto grado, los cuales tienen mayor malignidad y una mayor probabilidad de diseminación periférica.
Generalmente los mastocitomas se diagnostican en perros con una edad media de entre 8 y 9 años, aunque también se han reportado casos en animales menores de 1 año (3). Nuestro paciente tenía 9 años.
Las zonas más frecuentemente afectadas por los mastocitomas cutáneos son el tronco y el perineo (aproximadamente el 40-50 % de los casos), seguidas de las extremidades (30-40 %) y, en menor medida, la cabeza y el cuello (10-15 %) (4). En este caso, la localización fue en el miembro posterior derecho, lo que lo ubica dentro del grupo de entre el 30-40% de incidencia.
La mayoría de los mastocitomas se presentan como una lesión solitaria, siendo menos frecuente la aparición de múltiples tumores que se observan solo en el 11 a 14 % de los casos al momento de la presentación (3). Los mastocitomas pueden manifestarse como diversas lesiones cutáneas, tanto primarias como secundarias, tales como máculas, pápulas, nódulos o tumores (1). La apariencia macroscópica puede estar correlacionada con el comportamiento clínico: los mastocitomas de alto grado suelen crecer rápidamente, carecer de demarcación clara con los tejidos adyacentes, ulcerarse, causar irritación, presentar lesiones satélites o asociarse con signos paraneoplásicos (3).
Nuestro paciente presentó, de acuerdo con lo descrito en la literatura, una lesión placonodular eritematosa, que progresó rápidamente y se diseminó a los tejidos adyacentes, lo que explica su comportamiento altamente maligno.
Los mastocitomas son capaces de producir sustancias vasoactivas, lo que puede provocar inflamación difusa alrededor del tumor. Un signo clínico útil en el diagnóstico es el signo de Darier, que se caracteriza por la aparición de eritema y habones en respuesta a cualquier trauma en el área del tumor (1).
Aunque no es posible determinar con certeza si se desarrolló el signo de Darier tras la manipulación de la lesión, es evidente que al momento de la consulta, la lesión presentaba calor al tacto y un aspecto inflamado/edematoso. Sin embargo, debido a las características cutáneas propias de esta raza, fue difícil precisar si se trató de un signo de Darier positivo.
En los últimos años se han identificado mutaciones en el protooncogén c-Kit en más de la mitad de los perros con mastocitomas. Los mastocitos, una población celular heterogénea derivada de la médula ósea, requieren la interacción con el receptor Kit, que es el receptor del factor de células madre (SCF), para su diferenciación, supervivencia y funcionalidad. La mutación en c-Kit induce la activación de Kit en ausencia de SCF, lo que desencadena una proliferación incontrolada de los precursores de los mastocitos (1, 5).
Todos los mastocitomas poseen un potencial maligno debido a su capacidad de metastatizar. El patrón típico de metástasis se presenta en el sistema reticuloendotelial, afectando inicialmente los ganglios linfáticos, seguido del bazo, el hígado y la médula ósea (1).
Al momento de la consulta, el paciente ya presentaba una linfadenopatía tanto poplítea como inguinal, acompañada de la presencia de células mastocíticas en sangre periférica, lo que indicaba la diseminación del tumor primario, es decir, la metástasis. Aunque no se observaron alteraciones ecográficas en el abdomen ni radiográficas en el tórax, no se puede descartar una posible infiltración orgánica, ya que estos métodos complementarios requieren cierto tiempo y lesiones de un tamaño específico para ser evidenciadas. Asimismo la azotemia observada en el análisis de sangre podría ser un indicio de afección y compromiso renal.
En los seres humanos, la mastocitosis se divide en cutánea y sistémica. La mastocitosis cutánea es más común en niños y se caracteriza por la acumulación de mastocitos clonales en la piel. Por otro lado, la mastocitosis sistémica es más frecuente en adultos y se manifiesta con lesiones multifocales en la médula ósea, afectando a menudo otros órganos, como la piel, ganglios linfáticos, hígado, bazo y tubo digestivo (2, 5, 6).
La mastocitosis cutánea es una enfermedad generalmente observada en perros jóvenes, y se caracteriza clínicamente por la presencia de nódulos, pápulas y placas. No existe una clasificación estandarizada en subtipos, como ocurre en la medicina humana. Histológicamente se presentan como infiltrados difusos de mastocitos bien diferenciados, que involucran tanto la dermis superficial como la profunda, asemejándose a mastocitomas de bajo grado. Por otro lado, el término «mastocitosis sistémica» se utiliza para describir la infiltración de mastocitos neoplásicos en órganos viscerales, médula ósea y/o sangre periférica sin la presencia de una lesión cutánea primaria (3, 4, 6).
El mastocitoma es uno de los tumores cutáneos más frecuentes en caninos y su diagnóstico es crucial para determinar el tratamiento adecuado y el pronóstico de los pacientes. Existen varios métodos disponibles para la evaluación de estos tumores, siendo los más utilizados la citología, histopatología y clasificación según diferentes sistemas de grados histológicos. Dos de los sistemas más ampliamente aplicados para evaluar la agresividad de los mastocitomas son los métodos de Patnaik y Kiupel (4).
El sistema de Patnaik, introducido en 1984, clasifica los mastocitomas cutáneos en cuatro grados, con el grado I considerado como de bajo grado (bien diferenciado) y el grado IV como de alto grado (poco diferenciado). Este sistema se basa principalmente en la evaluación de características histológicas como la organización celular, la mitosis, la pleomorfia y la necrosis dentro del tumor. El grado I se asocia con un comportamiento clínico más benigno y un mejor pronóstico, mientras que los grados más altos (III y IV) suelen tener una mayor capacidad metastásica y un peor pronóstico. Aunque el sistema de Patnaik ha sido ampliamente utilizado, tiene algunas limitaciones, especialmente en cuanto a su capacidad para predecir la metástasis y la respuesta al tratamiento (4).
El sistema de Kiupel, propuesto en 2005, ofrece una evaluación más detallada y moderna al clasificar los mastocitomas en dos grupos: de bajo grado y de alto grado. Este sistema se centra en los aspectos morfológicos y citológicos, pero también incorpora la inmunohistoquímica, lo que permite un diagnóstico más preciso y con una mejor correlación con la probabilidad de metástasis. Además el sistema de Kiupel ha demostrado ser más predictivo en cuanto a la supervivencia y la recurrencia del tumor, por lo que es particularmente útil para guiar las decisiones terapéuticas (4).
El diagnóstico definitivo de mastocitoma en caninos requiere de un examen histopatológico. Si bien la citología es una herramienta diagnostica más rápida y menos invasiva, puede ser difícil de interpretar en algunos casos debido al pleomorfismo de las células mastocíticas y la presencia de otras células inflamatorias. Por el contrario, la histopatología permite una clasificación más precisa y proporciona una mejor predicción del comportamiento biológico del tumor, incluida su capacidad de metástasis y su respuesta a los tratamientos al ofrecer la observación de la totalidad de la arquitectura del tumor y sus relaciones con los tejidos circundantes.
Aunque en este caso el diagnóstico fue realizado mediante citología, la identificación de células mastocíticas, gracias a los gránulos metacrómaticos que poseen, asociado al cuadro clínico, fue suficiente para llegar a la conclusión diagnostica. La afectación de los linfonódulos y la observación de mastocitos en sangre periférica confirmaron la diseminación del tumor.
El manejo adecuado del mastocitoma en caninos es crucial para mejorar el pronóstico del paciente, especialmente en casos con diseminación metastásica. El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapias dirigidas, dependiendo de la agresividad del tumor y la extensión de la diseminación. La cirugía es generalmente el tratamiento de elección para los mastocitomas localizados, mientras que, en casos con metástasis, la quimioterapia y radioterapia pueden ser necesarias para controlar la progresión del tumor. Además, los tratamientos dirigidos y la inmunoterapia están siendo evaluados como opciones terapéuticas prometedoras. En este caso particular, a pesar de los procedimientos básicos terapéuticos de sostén, el paciente falleció antes de que se pudiera implementar un tratamiento adecuado, debido a la rápida progresión de la enfermedad. Esto subraya la importancia de un diagnóstico temprano y una intervención terapéutica inmediata, que son fundamentales para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes afectados por mastocitoma cutáneo.
Conclusión:
El mastocitoma cutáneo en caninos es un tumor que presenta una amplia gama de comportamientos clínicos, desde lesiones de bajo grado hasta casos con alta malignidad y capacidad metastásica. El diagnóstico temprano, mediante técnicas como la citología y la histopatología, es esencial para determinar el grado de malignidad y orientar el tratamiento adecuado. El caso clínico presentado en este artículo ilustra cómo un mastocitoma cutáneo con diseminación linfonodular y a sangre periférica puede desafiar tanto el pronóstico como el manejo terapéutico del paciente, destacando la importancia de un diagnóstico preciso y un enfoque integral.
Bibliografía:
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