Autores
Fernando A. Fogel – Pablo Manzuc
El diagnóstico integral y completo de las otitis es el paso clave para luego poder implementar una adecuada terapéutica. En este sentido, el diagnóstico de todas las otitis debe incluir:
La sospecha e investigación de los factores iniciadores.
La identificación de los factores perpetuantes
La evaluación de los factores predisponentes.
Para cumplir estos objetivos, se dispone de los siguientes métodos diagnósticos:
Citología por hisopado del conducto auditivo externo.
Cultivos del conducto auditivo externo.
Extendidos para observación de parásitos.
Otoscopia.
Radiología de bullas timpánicas.
Citología por hisopado del
conducto auditivo externo
Es la técnica inicial para evaluar las posibles causas de una otitis, y resulta especialmente útil para la evaluación de los factores perpetuantes. Los hisopados deben tomarse del conduto auditivo externo con tanta profundidad como sea posible. No es preciso que el hisopo sea estéril. Una vez tomada la muestra, se debe hacer rodar el hisopo sobre varios puntos de un portaobjetos limpio. Es aconsejable realizar una segunda preparación en otro portaobjetos. El mismo procedimiento se debe realizar en el otro oído, luego de cambiar el hisopo. Las muestras se tiñen con coloraciones para citología (May-Grünwald-Giemsa, Diff Quik, etc.) y bacterioscopia (Gram).
La observación microscópica aporta los siguientes datos:
Células de descamación: su presencia en exceso es sugestiva de una otitis alérgica (fig. 1). Es frecuente observar cocos en diplos y levaduras adheridas a estas células (fig. 2). Cuando la cantidad de estos gérmenes no es significativa, no se justifican los tratamientos con antibióticos o antimicóticos, y se recomiendan los lavados con antisépticos suaves y la investigación y el tratamiento del proceso alérgico.
Células inflamatorias: son principalmente polimorfonucleares (PMN) neutrófilos (con cambios líticos nucleares o sin ellos) y macrófagos. Usualmente están acompañados de un gran número de bacterias fuera o dentro de su citoplasma (fig. 3). Una bacteria que está dentro del citoplasma de los fagocitos indica claramente la participación activa del germen en el proceso séptico. En muchas ocasiones, los neutrófilos se rompen en el momento de la toma de la muestra, y en el preparado aparecen múltiples hilos de cromatina, lo cual evita la apreciación de las figuras de fagocitosis (fig. 4). En ese caso, sólo se puede evaluar la cantidad de gérmenes presentes. Los PMN neutrófilos casi siempre están asociados a un exudado purulento, de mayor o menor intensidad. Éste debe ser eliminado previo al tratamiento tópico, ya que interfiere con la actividad de algunas drogas e incluso llega a inactivar determinados antibióticos, como los aminoglucósidos (gentamicina, neomicina, amikacina, tobramicina, etc.)
Malassezia pachydermatis: es una levadura lipofílica cuyo crecimiento excesivo incrementa y perpetúa la sintomatología de una otitis. Cuando aparecen más de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos se considera sobrecrecimiento (este límite es aún tema de debate y debe ser juzgado a la luz de la signología clínica) y, en ese caso, es justificable el tratamiento específico (fig. 5 a y b). Los sobrecrecimientos de Malassezia pueden verse junto a gran cantidad de células de descamación o, con mucha frecuencia, en combinación con cocos grampositivos y PMN neutrófilos. Esta levadura es sensible a los antisépticos, como la clorhexidina, y los antimicóticos, como el ketoconazol y el miconazol, aunque no a la griseofulvina.
Cocos grampositivos: en más del 95% de los casos, el coco grampositivo presente en los exudados óticos es Staphylococcus intermedius (pseudointermedius). Este microorganismo suele aparecer en diplos en las citologías, con una cápsula que no toma la coloración de Gram (fig. 6). Su sola presencia no es indicativa de su participación en el cuadro ótico. Como la enorme mayoría de las otitis bacterianas por grampositivos son perpetuadas por este germen, en principio, se puede inferir que los cocos en diplos observados en las citologías corresponden a Staphylococcus intermedius (pseudointermedius). Si aún se sospecha que se trata de un organismo grampositivo diferente, o si la otitis no responde a los antibióticos comunes utilizados para esta bacteria o es crónica, se deberían realizar un cultivo y un antibiograma e informar al laboratorio que podría tratarse de Staphylococcus intermedius (pseudointermedius), para evitar que se lo confunda con otras especies de Staphylococcus.
Cuando Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) se halla sobre las células de descamación, en una cantidad no significativa y sin células de inflamación, esto indica que se encuentra como residente natural sin intervenir en la patogenia de la otitis. Cuando se lo encuentra en un número elevado, junto a PMN neutrófilos, con cambios líticos nucleares e indicios de fagocitosis, esto señala su intervención en el proceso patológico (fig. 7).
Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) suele verse asociado a Malassezia sp. en muchos hisopados de otitis (fig. 8). En esos casos, Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) puede ser el germen perpetuante y Malassezia sólo un hallazgo incidental (indicios de fagocitosis de cocos con células de la inflamación, junto a menos de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos), o bien Malassezia puede ser el microorganismo perpetuante y Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) aparecer en su carácter de residente natural (más de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos, junto a escasos cocos, pocas células de la inflamación y falta de indicios de fagocitosis); también existe la posibilidad de que ambos intervengan en la patogenia de la otitis.
Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) puede asociarse, además, a gérmenes gramnegativos. En esos casos, el exudado suele ser purulento y contener una gran cantidad de PMN neutrófilos. Uno solo o ambos microorganismos pueden actuar como factor perpetuante. En general, los gérmenes gramnegativos están involucrados en el cuadro, y los grampositivos pueden estarlo si se hallan en un número elevado o están siendo fagocitados. En esas circunstancias, se justifica la realización de un cultivo para poder identificar el germen gramnegativo y un antibiograma. Se debe tener en cuenta que, en el cultivo, también pueden crecer los cocos grampositivos, estén o no involucrados en la otitis. Esto se debe juzgar sobre la base de los datos citológicos.
Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) es sensible a múltiples antibióticos para grampositivos. Los más efectivos son la cefalexina, las fluoroquinolonas, la eritromicina, la lincomicina, etc. También es sensible a la gentamicina, aunque a altas concentraciones. Si se tiene presente que todos los aminoglucósidos se inactivan en exudados purulentos, antes de aplicar gentamicina local, se debe hacer una buena limpieza del conducto auditivo externo. Generalmente, los demás aminoglucósidos son poco efectivos contra Staphylococcus intermedius (amikacina, tobramicina, neomicina, etc.).
Bacilos gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. son los gérmenes gramnegativos más frecuentemente aislados de exudados óticos. No se los distingue por bacterioscopia, aunque Proteus tiende a ser un bacilo más pleomórfico que Pseudomonas. En general, forman parte de otitis purulentas, junto a una gran cantidad de PMN neutrófilos (fig. 9). Se pueden asociar a cocos grampositivos, que actúan como perpetuantes o son meros contaminantes. No es común verlos junto a un número considerable de Malassezia pachydermatis. Cuando en una citología se observan bacilos gramnegativos, esto es un indicio muy confiable de que están perpetuando el cuadro. Se deberían indicar, entonces, un cultivo para saber si se trata de Pseudomonas, Escherichia coli o Proteus, y un antibiograma para predecir su sensibilidad antimicrobiana, ya que suelen ofrecer múltiples resistencias, especialmente Pseudomonas.
Estos gérmenes gramnegativos son generalmente sensibles a los aminoglucósidos (sobre todo, amikacina y tobramicina), las fluoroquinolonas, la ticarcilina, la ceftriaxona, la cefoperazona, la piperacilina y la sulfadiacina argéntica. El Tris-EDTA favorece la actividad de la mayoría de estos antibióticos, al incrementar la permeabilidad de la bacteria. Si se emplean aminoglucósidos, se debe hacer un buen lavado previo del conducto auditivo externo, para evitar que sean inactivados.
Cultivos del conducto
auditivo externo
Es un excelente método para conocer las bacterias que están en el conducto auditivo externo, y predecir su sensibilidad a los antibióticos. Nunca se debe utilizar como técnica diagnóstica inicial para el paciente con otitis, ya que los resultados del cultivo bacteriológico sólo se pueden evaluar a la luz de estudios citológicos previos. Los cultivos microbianos presentan los siguientes inconvenientes:
Indican la presencia o ausencia de una bacteria, pero no brindan datos acerca de su real intervención en el cuadro ótico. Si se observa desarrollo de bacterias bacilares gramnegativas, éste forma parte del cuadro ótico. Sin embargo, en ocasiones, se identifica desarrollo de Staphylococcus intermedius, aunque éste es sólo un contaminante y no interviene en la otitis.
Generalmente, no proporciona datos acerca de levaduras. La observación directa permite detectar menos levaduras de las que realmente están en el conducto auditivo externo (se diluyen en el medio de transporte). En los cultivos, sólo se observa desarrollo de levaduras cuando la carga de éstas es muy alta. Muchas veces, los cultivos de otitis perpetuadas por Malassezia pachydermatis resultan negativos.
No aporta información respecto del tipo de células con las que cursa la otitis (células de descamación o células inflamatorias).
No se puede realizar, si se está aplicando una terapia con antibióticos.
Muchos estadios iniciales de la otitis cursan sin gérmenes perpetuantes. En esos casos, el paciente presenta signología ótica y cultivos negativos. Esto es lo que suele ocurrir con las otitis alérgicas, en las que el cuadro ótico se inicia con prurito en el conducto auditivo externo, sin intervención de gérmenes. Si continúa el cuadro alérgico, este tipo de otitis generará condiciones favorables en el conducto auditivo externo, para el desarrollo de algún germen perpetuante.
La citología y los cultivos brindan información diferente, aunque complementaria entre sí. El método inicial para evaluar un exudado ótico es la citología, ya que brinda datos suficientes para iniciar una terapia racional.
Los cultivos se reservan para los casos en los que:
La citología informe la presencia de gérmenes gramnegativos.
La terapia convencional fundamentada en datos citológicos no es efectiva, y se sospecha de algún otro microorganismo. En estas circunstancias, es menester tener en cuenta que, si no se controlan todos los factores involucrados (desencadenantes, perpetuantes y predisponentes), la terapia será infructuosa, a pesar de ser adecuada para los gérmenes perpetuantes.
La otitis es crónica.
Cuando se indica un cultivo, se debe suspender toda terapia con drogas antimicrobianas, al menos 15 días antes de la toma de muestra. Además, en función de los resultados de la citología, se debería tener una sospecha mínima del germen actuante. Sobre la base de esta sospecha, es muy útil solicitar al laboratorio que coteje la sensibilidad del germen aislado frente a antibióticos que sean potencialmente utilizables. De esta forma, se evita que el laboratorio informe que el germen es sensible a antibióticos extremadamente caros, imposibles de conseguir, muy tóxicos, con una presentación incompatible para el tratamiento de otitis o que no son aplicables debido al tipo de otitis que presenta el paciente. Cada antibiótico que sea cotejado frente al germen aislado debe ser potencialmente aplicable en ese caso de otitis. Así, se optimiza el uso de los datos proporcionados por el cultivo.
Extendidos para observación
de parásitos
Tienen por objeto intentar determinar la presencia de Otodectes cynotis. Con un hisopo, se toma una muestra del conducto auditivo externo. Este material se deposita en un portaobjetos (con vaselina o sin ella) y se observa al microscopio. El ácaro se puede identificar fácilmente con un aumento menor (fig. 10), aunque su ausencia no descarta que la otitis haya sido iniciada por él. La población de Otodectes cynotis disminuye de manera considerable, si se suman a la otitis factores perpetuantes bacterianos. Éstos generan un exudado purulento, que perjudica la viabilidad del ácaro, de modo que la presencia de éste se reduce y se dificulta su identificación.
Otoscopia
Su finalidad es explorar el epitelio del conducto auditivo externo, la posible presencia de tumores, el estado de la membrana timpánica (para lo cual se requiere la sedación del paciente y la utilización de otoscopios con cono largo), la identificación de cuerpos extraños (causa iniciadora de otitis unilaterales) y la observación de Otodectes cynotis (se ven como pequeños puntos blancos moviéndose sobre el cerumen). La realización de una correcta otoscopia requiere la remoción de los exudados que dificultan la observación de las estructuras. Por lo tanto, esta técnica se realiza junto con la limpieza del conducto auditivo externo.
Actualmente, se cuenta con la posibilidad de realizar una videootoscopia que brinda datos mucho más fidedignos e imágenes más claras de lo que ocurre dentro del conducto auditivo.
Radiología de bullas timpánicas
Se pueden obtener radiografías para identificar posibles opacidades indicativas de otitis media. Es necesario tener en cuenta que las otitis medias se suelen originar a partir de gérmenes que pueden romper la membrana timpánica.
Es preferible que la radiografías se realicen con el paciente bajo anestesia o sedación. Existen varias posiciones posibles que permiten despejar las bullas timpánicas. El radiólogo determinará cuál es más adecuada para un paciente determinado (fig. 11 a y b).
La opacidad o las reacciones periósticas en las bullas timpánicas son sugestivas de otitis media (fig. 12).
Figura 1. Células de descamación, en un hisopado ótico de un paciente con otitis alérgica (tinción Diff Quik, 10X).
Figura 2. Malassezia pachydermatis sobre células de descamación, en un hisopado de oído (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 3. Abundantes polimorfonucleares neutrófilos con múltiples somas bacterianos y figuras de fagocitosis (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 4. Citología de una otitis perpetuada por Pseudomonas aeruginosa. Nótense la gran cantidad de somas bacterianos bacilares (flecha azul) y los hilos de cromatina de neutrófilos rotos (flecha roja), por lo que no se pueden apreciar las figuras de fagocitosis (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 5 A y B. Marcado sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis, en una citología de oído de un paciente atópico con otitis (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 6. Abundantes somas bacterianos cocoides, en una citología de oído de un paciente con otitis purulenta. Esta bacteria corresponde a Staphylococcus intermedius (psedointermedius) (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 7. Abundantes somas bacterianos cocoides, en una otitis perpetuada por Staphylococcus intermedius (pseudointermedius) (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 8. Sobrecrecimiento mixto de Malassezia pachydermatis y Staphylococcus intermedius (pseudointermedius), en un paciente con otitis alérgica (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 9. Sobrecrecimiento mixto Abundante cantidad de somas bacterianos bacilares junto a hilos de cromatina provenientes de PMN neutrófilos rotos, correspondientes a una otitis alérgica perpetuada por Proteus sp. (tinción Diff Quik, 100X).
Figura 10. Otodectes cynotis en un hisopado de oído (10X).
Figura 11 A y B. Radiografías de bulla timpánica en posiciones laterolateral (A) y oroaboral (B). (Gentileza del Dr. Luis Nolasco.)
Figura 12. Radiografía ventrodorsal de cráneo, en la que se observan las bullas timpánicas con gran cantidad de contenido y calcificación de los conductos auditivos externos. (Gentileza del Dr. Luis Nolasco.)
