Resolución Quirúrgica y Hallazgo de un fibrosarcoma en el Paladar Duro de un Conejo Doméstico (Oryctolagus cuniculus domesticus)

Autores: Noton, Francisca 1 – Solis de Ovando, Trinidad 2 .

1. Licenciada en Medicina Veterinaria. Universidad Mayor de Santiago de Chile.
2. Licenciada en Medicina Veterinaria. Universidad Andrés Bello, Chile.

 

Resumen: En el presente caso se describe el hallazgo de una masa ubicada en el paladar duro de un conejo doméstico (Oryctolagus cuniculus domesticus) y su resolución quirúrgica. El paciente presentó varios hallazgos clínicos, entre ellos sobrecrecimiento dental. Se decidió realizar un rasamiento dental bajo la estrategia anestésica de clorhidrato de Ketamina y Dexmedetomidina vía inyección intramuscular, inducción y mantención anestésica con Sevoflurano y mascarilla nasal. Se revirtió la anestesia con Atipamezol vía intramuscular. Durante el rasamiento dental se encontró una masa en el paladar duro la cual fue extirpada y se instauró medicación complementaria con analgesia y antibióticos. El diagnóstico histopatológico fue de un fibrosarcoma oral. Hasta la fecha el paciente no ha presentado recidivas ni metástasis. Se trataría del primer caso descrito de fibrosarcoma en paladar duro para la especie.

Palabras clave: conejo, neoplasia, fibrosarcoma, oncología, histopatología, tumor.

 

Summary: This case describes the discovery of a mass located on the hard palate of a domestic rabbit (Oryctolagus cuniculus domesticus) and its surgical resolution. The patient showed several clinical findings, including dental overgrowth. It was decided to perform dental scaling under the anesthetic strategy of Ketamine hydrochloride and Dexmedetomidine via intramuscular injection, anesthetic induction and maintenance with Sevoflurane and nasal mask. Anesthesia was reversed with intramuscular atipamezole. During dental scaling, a mass was found on the hard palate, which was removed and complementary medication with analgesia and antibiotics was applied. The histopathological diagnosis was oral fibrosarcoma. To date, the patient has not presented recurrences neither metastases. It would be the first described case of fibrosarcoma in the soft palate for the species.

 

Introducción

Los fibrosarcomas son tumores mesenquimales malignos derivados del tejido conectivo fibroso y están caracterizados por la presencia de fibroblastos proliferantes inmaduros o células fusiformes anaplásicas indiferenciadas. (1) Independientemente de la especie, los sarcomas de tejidos blandos en su conjunto tienden a ser localmente infiltrantes y, a menudo, pueden extenderse a lo largo de los planos faciales. Por lo general, se describen con presencia de la llamada «pseudocápsula» y están caracterizados por una tasa de crecimiento relativamente lenta. (2) El fibrosarcoma oral es la tercera neoplasia maligna más común de la cavidad oral en perros. (3)  En perros y gatos, los fibrosarcomas son localmente invasivos y tienen una alta tasa de recurrencia después de la extirpación quirúrgica, rara vez presentan metástasis y se encuentran con mayor frecuencia en el maxilar. En los conejos se han descrito estos tumores con metástasis pulmonar. (4) La presencia de estas neoplasias en paladar duro no ha sido reportada hasta la fecha y por ello este hallazgo constituiría el primer caso descrito para la especie.

Reporte de caso

En junio de 2021 se presentó en consulta un conejo, macho entero de 10 años con antecedentes de disfagia, ptialismo y epífora de ojo izquierdo. Los propietarios describieron que el conejo tenía dificultad para tragar los alimentos, que hacía arcadas y devolvía el heno que había ingerido, asimismo mencionaron una disminución en el tamaño de las heces y que estas se observaban más deshidratadas. Al examen clínico se evidenció además una pododermatitis grado uno en ambos talones de miembros posteriores con sobrecrecimiento de uñas y al examen de la cavidad bucal se observó ptialismo, puntas de muela en molares y premolares superiores e inferiores y sobrecrecimiento de coronas clínicas. La mejilla izquierda presentaba un aumento de volumen y epífora ipsilateral (fig. 2). La condición corporal fue clasificada como ideal (3/5) El resto del examen clínico no mostró ninguna alteración digna de ser mencionada.

 

Hemograma
Parámetros	Resultado	Unidad	Rango
Eritrocitos	6,6	X 106/ml	5,3 – 6,8
Hematocrito	43,2	%	34 – 43
Hemoglobina	14,8	g/dL	9,8 – 14
Leucocitos	2360	mm3/(%)	5100 – 9700
Trombocitos	223000	mm3	158000 – 650000
Bioquímica Sanguínea
Análisis	Resultado	Unidad	Rango
Glucosa	141,3	mg/dL	75 – 150
Proteína total	6,6	g/dL	5,4 – 7,5
Albúmina	5,0	g/dL	2,5 – 5
NUS	14,3	mg/dL	15 – 50
Creatinina	1,4	mg/dL	0,5 – 2,6
Fosfatasa alcalina	41,0	IU/L	4 – 70
ALT (GPT)	84,0	IU/L	14 – 80
AST (GOT)	34,0	IU/L	14 – 113
GGT	5,0	IU/L	5,0 – 8.8
Panel de coagulación
Análisis	Resultado	Unidad	Rango
Tiempo de Protrombina (PT)	6,5	Seg.	6,0 – 14
Tiempo de tromboplastina parcial activada	18,1	Seg.	10 – 25

Tabla 1: Parámetros sanguíneos del paciente y la comparación con los rangos normales descritos para la especie (Parámetros entregados por el laboratorio: Tecnología Mindray BS480 – Valtek; Referencia ISIS: Both sexes combined. All ages combined. Oryctolagus cuniculus).

 

FIGURA 1:  En las imágenes se observan sobrecrecimiento de coronas de reserva de PM2, M1 y M2 maxilares; sobrecrecimiento de coronas clínicas de PM y M mandibulares con alteración en eje de crecimiento de PM1; aumento de volumen submandibular izquierdo.

A

B

FIGURA 2: A: Se ve el aumento de volumen de la mejilla y ojo entrecerrado con leve epífora en homolateral de cara (Flecha blanca). B: edema e inflación de mejilla (Flecha amarilla).

Dados los hallazgos clínicos se decidió realizar un rasamiento dental. (fig 3). Para ello se premedicó al animal con clorhidrato de Ketamina 15 mg/kg y Dexmedetomidina 0.02 mg/kg ambos en inyección intramuscular en  músculo longissimus dorsi. Posteriormente se indujo la anestesia con Sevoflurano al 4%, se colocó una mascarilla nasal y se realizó la mantención anestésica con Sevoflurano 2%. (5, 6, 7) Se revirtió la anestesia con Atipamezol 0.2 ml vía intramuscular (5), en músculo longissimus dorsi. Se realizó rasamiento de las piezas con sobrecrecimiento (fig 3).

Al momento de la maniobra quirúrgica de rasamiento, fue posible observar una masa con lesiones multifocales de consistencia blanda de 0.9 cm por 1 cm y con bordes delimitados ubicada en el paladar duro (fig 4).

 

FIGURA 3: Paciente posicionado en decúbito esternal sobre mesa de procedimiento dental para roedores y lagomorfos, con dilatador de mejillas para el abordaje de la cavidad oral.

De dicha masa se extrajo una muestra para citología por aspirado con aguja fina para enviar a patología.

Cómo terapia farmacológica complementaria se indicó Meloxicam 0.5 mg/kg vía oral cada 24 horas, Enrofloxacina 10 mg/kg vía oral cada 12 horas, Metamizol 65 mg/kg vía oral cada 8 horas y suplemento nutricional con vitaminas del complejo B y aminoácidos esenciales. (5, 6, 7)

FIGURA 4:  En el interior de la cavidad oral se observa masa redondeada de bordes lisos y lesiones multifocales en el paladar duro (flecha celeste) en posición medio-lateral izquierda en relación a la línea media del paladar, colindando con cara lingual de molares superiores del lado izquierdo.

El informe citológico describió una muestra con escasa celularidad normotípica de tejido conectivo y presencia de material adipocítico y queratinizado compatible con una tumoración benigna de tejido blando no exfoliativa (fibroma o lipoma) y como diagnóstico diferencial un quiste epidermoide (figs 5 y 6).

7

6

FIGURAS 5 y 6: En los campos citológicos se aprecian un fondo claro, y lipoproteico en algunas áreas. Sobre esta matriz pueden apreciarse escasos eritrocitos y células de tejido conectivo. Se agregan restos de queratina libre y material adiposo, representado por gotas de grasa y ocasionales adipocitos morfológicamente normales.

Aun cuando la muestra de la masa extraída tuvo diagnóstico de benignidad, se decidió proceder a la extirpación quirúrgica de la misma, ya que continuó generando disfagia y se consideró el potencial riesgo de efecto de cuerpo extraño y que pudiera obstruir las vías respiratorias.

Se utilizó el mismo protocolo anestésico descrito anteriormente, con la diferencia de que se realizó una infiltración de la lesión y del tejido circundante con lidocaína a 2 mg/kg y se utilizó una infusión continua de lidocaína (100 mcg/minuto/kg) a través de una vía venosa insertada en la vena cefálica del miembro anterior izquierdo la cual fue administrada con la ayuda de una bomba de infusión continua.(5) Se utilizó una bránula de 24G y un obturador heparinizado para el acceso venoso (fig 7).

 

FIGURA 7: Se observa al paciente durante la inducción anestésica con la mascarilla del circuito anestésico y con la vía venosa en la vena cefálica del miembro anterior izquierdo y parte del circuito que lo conecta a la bomba de infusión que administra la infusión continua de lidocaína.

El paciente anestesiado se posicionó en decúbito esternal y la anestesia se llevó a cabo por medio de mascarilla nasal, dada la característica de que son respiradores nasales obligados, propio de los lagomorfos. (8) Con el fin de evitar la aspiración de fluidos y sangre, se colocó una gasa en la zona de las fauces de la boca (fig 12).

Se incidió la masa con un margen de seguridad de 2 mm y luego de incidir la mucosa oral, se detectó una masa circunscripta, redondeada, con lesiones multifocales difusas, de consistencia blanda, de coloración rosado pálido, libre en la cavidad, sin adherencias y no pedunculada que se desprendía con facilidad y presencia de líquido seroso a su alrededor. Al removerlo, se observó una cavidad profunda en el paladar, la cual se presentaba un tejido poco elástico, que se desgarraba con facilidad al momento de intentar suturar con sutura monofilamento.

Dada esa característica de la lesión, se decidió realizar un cierre alternativo utilizando para tal fin una perla de metilmetacrilato con Ceftazidima (5) obturando el espacio y la perla fue adherida al tejido circundante con cianocrilato (fig 8).

FIGURA 8: Se observa la cavidad oral del paciente en dónde en el paladar duro se observa la cavidad dejada por la extracción de la masa (Flecha blanca).

El manejo terapéutico postquirúrgico fue Meloxicam 0,5 mg/kg vía oral cada 24 horas, Metamizol 65 mg/kg vía oral cada 8 horas, Sucralfato 25 mg/kg vía oral cada 8 horas, probióticos a dosis de 1 gr vía oral cada 24 horas y suplemento nutricional con Critical Care Herbívoro Grano Fino (Oxbow®, alimento completo para herbívoros). (5, 6, 7)

La masa extirpada (fig 9) se colocó en un recipiente con formol al 10% y se remitió al laboratorio histopatológico el cual informo la presencia de un fibrosarcoma palatino, grado 2 (2+2+0), clasificación FNCLCC.

FIGURA 9: Masa extirpada de aspecto globoso con alto grado de vascularización.

La lesión postquirúrgica fue revisada en los días 3 y 10 posteriores a la cirugía (fig 10) y se evidenció que el tejido circundante a la perla cubrió la lesión completamente.

FIGURA 10: Boca del paciente sin lesiones tumorales y completamente cicatrizado en el día 10 de su postquirúrgico. La flecha indica la cicatriz que quedó posterior a la extirpación del tumor.

 

FIGURA 11: Se observa la exploración de la cavidad oral del paciente con ayuda de un otoscopio.

Cómo parte del seguimiento del paciente se realizaron exploraciones periódicas de la cavidad oral (fig 11), se solicitaron radiografías de tórax, ecografías de abdomen y tórax, perfil bioquímico y hemograma posteriores al resultado del fibrosarcoma y a los 21 meses de la cirugía no se han presentado recidivas locales, ni signos de metástasis con exámenes posteriores.

Discusión

Este caso constituye el primer reporte de un fibrosarcoma ubicado en el paladar duro de un conejo. La enfermedad neoplásica oral parece ser un hallazgo raro en conejos y solo se han descrito muy pocos casos de neoplasia mandibular o maxilar espontánea en la literatura. (1)

En la mayoría de los casos de neoplasia oral, la etiología es desconocida. (1) Sin embargo se ha postulado en forma experimental que el virus Polioma virus puede producir verdaderos tumores de crecimiento progresivo en conejos, una especie en la que el control del huésped parece ser el factor más importante para determinar el resultado final de una exposición a varios oncogenes.(9)  En un estudio retrospectivo entre los años 2014 y 2021, con un total de 43 tumores cutáneos en conejos domésticos, se reportaron 7 fibrosarcomas (16.3%), afectando a 3 hembras y 4 machos, de 7.4 años en promedio. (12)

Los signos clínicos presentados por el paciente de este caso son similares a los reportados, dónde se describen anomalías exhibidas al comer, como disfagia y caída de alimentos (78%). Esto fue seguido por anorexia (33%). Otros hallazgos durante el examen físico incluyeron maloclusión (39 %), ptialismo (22 %), hemorragia oral (17 %) y emaciación (17 %). (13)

En el estudio de Miwa et al. (2021) se identificaron masas ocupantes de espacio (no ulceradas) en el examen macroscópico de la cavidad oral en 17 de 18 casos. Se diagnosticaron 13 tipos diferentes de tumores: carcinoma de células escamosas, ameloblastoma, fibrosarcoma, osteosarcoma, cementoma, odontoma complejo, épulis de células gigantes, sarcoma, condrosarcoma, tricoepitelioma, papiloma, melanoma maligno y carcinoma de células basales. (13) Por lo tanto, se hace importante una buena exploración de la cavidad oral frente a este tipo de signos clínicos ya que no siempre van a estar asociados a síndromes de maloclusión.

Algunos estudios de sarcomas de tejidos blandos en caninos han demostrado que la escisión quirúrgica completa confiere ventajas pronósticas. (20) El tratamiento de elección para la mayoría de las masas orales es la escisión quirúrgica completa, con la probabilidad de recurrencia relacionada con la capacidad de resecar toda la masa. (14) En el caso de tumores orales, las ubicaciones más caudales del tumor tienden a ser más grandes e invasivas antes de que se encuentren y la extirpación quirúrgica con márgenes adecuados se vuelve más difícil en estas ubicaciones. (19)

Con respecto a la técnica quirúrgica para la resolución de la lesión, el uso de una perla de metacrilato embebida con Ceftazidima y adherida al tejido por medio de cianocrilato también constituye un manejo novedoso. La utilización de esta técnica evitó la aparición de una cicatriz exuberante o bien un queloide en el paladar, lo cual podría predisponer a la acumulación de material alimenticio y con ello un aumento del riesgo de generar un absceso. Se decidió el uso de cianoacrilato en lugar de sutura, dada su rápida aplicación, resistencia a la infección, propiedades hemostáticas y además no requiere su retiro posterior (16) Además, los adhesivos de cianoacrilato proporcionan una barrera mecánica que evita la acumulación de detritos, lo que reduce el tiempo de cicatrización y acelera la queratinización epitelial. (17)

Hacemos énfasis en la importancia de enviar a estudio toda aquella masa extraída, lo cual nos permitirá describir con mayor precisión estas lesiones y sería de gran valor desarrollar escalas de clasificación y estatificación de pacientes oncológicos exóticos.  Todos estos casos enfatizaron la necesidad de criterios citológicos y nomenclatura en tumores de conejo que reflejen mejor la variación potencial en la diferenciación tisular. (18)

Las autoras han notado un aumento en la incidencia de enfermedades neoplásicas en pequeños mamíferos que han llegado a la clínica de práctica privada, CEVETEX. En vista de ello, resulta de importancia, prestar atención a la necesidad de desarrollar métodos de diagnósticos, terapéuticos y profilácticos en oncología de dichas especies y por lo tanto, es también necesario, comprender la naturaleza y características de las lesiones.

Conclusión

Este reporte constituye probablemente el primer caso de fibrosarcoma de paladar duro en lagomorfos. El tratamiento quirúrgico de escisión completa de la masa bajo una estrategia de anestesia multimodal y una terapia de soporte postoperatoria constituyen la mejor alternativa terapéutica dado el tipo de neoplasia y la posibilidad de recidivas y/o metástasis tal como lo sugiere toda la literatura consultada.

 

Bibliografía

• Thas, I.; Dorrestein, G.M.; Cohen-Solal, N.A. Mandibular fibrosarcoma and bile duct adenoma in a pet rabbit (Oryctolagus cuniculi): A case Report. Open Journal of Pathology. 2014. 4, 32-40
• Dobromylskyj, M. Feline Soft Tissue Sarcomas: A Review of the Classification and Histological Grading, with Comparison to Human and Canine. 2022. 12, 2736
• Martano, M.; Iussich, S.; Morello, E.; Buracco, P. Canine oral fibrosarcoma: Changes in prognosis over the last 30 years? The Veterinary Journal. 2018. 241, 1-7
• George, L.A.; Marks, S.; Bustad, L.K. Fibrosarcoma in a rabbit following β-Irradiation of the skin. 1961. No.4766
• Carpenter, J. W.; Harms, C. A. Carpenter´s Exotic Animal Formulary. Sixth Edition. Elsevier. 2022 .India. P. 328, 584, 586, 588-592
• Banks, R. E.; Sharp, J. M.; Doss, S. D.; Vanderford, D. A. Exotic Small Mammal Care and Husbandry. Wiley-Blackwell. First Edition. 2010. P.54-55
• Jepson, Lance. Exotic Animal Medicine: A Quick Reference Guide. Second Edition. Elsevier. 2016. United States of America. Chapter 2: Rabbits. P. 42-47
• Paul-Murphy, J. Critical Care of the Rabbit. Vet Clin Exot Anim. 2007. 10 437–461.
• Lehman, J.M.; Defendi, V. Induction of fibrosarcomas in rabbits by Polyoma Virus. Journal of the National Cancer Institute. 1970. Vol. 44. No. 1. 125-132.
• Bray, J. P. Soft Tissue Sarcoma in the Dog – Part 1: A Current Review. Journal of Small Animal Practice. 2016. 1-10
• O’Brien, D.J.; Kaneene, J.B.; Poppenga, R.H. The use of mammals as sentinels for human exposure to toxic contaminants in the environment. Health Perspect. 1993, 99, 351–368. [CrossRef]
• Otrocka-Domagała, I.; Paździor-Czapula, K.; Fiedorowicz, J.; Mikiewicz, M.; Piotrowska, A.; Gesek, M. Cutaneous and Subcutaneous Tumours of Small Pet Mammals—Retrospective Study of 256 Cases (2014–2021). 2022. 12, 965.
• Miwa, Y.; Nakata, M.; Takimoto H.; Chambers J.K; Uchida, K. Spontaneous oral in 18 rabbits (2005 – 2015). Journal of Small Animal Practice. 2021. 62, 156-160
• Sarowitz, B. N.; Davis, G. J.; Kim, S. Outcome and prognostic factors following curative-intent surgery for oral tumours in dogs: 234 cases (2004 to 2014). Journal of Small Animal Practice. 2017. 58, 146-153
• Zehnder, A., Graham, J., Antonissen, G. Update on Cancer Treatment in Exotics. Vet Clin Anim. 2018 21, 465-509.
• Vargas A., Foncea., Campolo A. Adhesivos de Cianocrilato en Cirugía Oral y Maxilofacial. Rev. Clin. Priodoncia Implantol. Rehabil. Oral. 2017. Vol. 10 (2); 107-110
• Thota R., Periasamy S. Cyanocrylate in Intraoral Wound Closure. Journal of Research in Medical and Dental Science. Volume 9, Issue 9, Page No: 89-93
• Martino, P. E., Gimeno, E. J., Netri, C. M., Gonzaga, M. F., & Origlia, J. A. Spontaneous Skin Tumor in a Companion Dwarf Rabbit. Acta Scientiae Veterinariae. 2017. 45, 4.
• Shafiuzama, M.; Sabarish Babu, M. S.; Krishnaveni, N.; Manoj Prabhakar, P.; Hemalatha, S.; Souza, N. J. D. Surgical management of extensive oral tumors by bilateral rostral mandibulectomy in two dogs. Iranian Journal of Veterinary Research. 2016. Vol. 17, No 2, Ser. No. 55, P. 137 – 140.
• Milovancev, M.; Russell, D. S. Surgical margins in the veterinary cancer patient. Veterinary and Comparative Oncology. 2017. DOI:10.1111/vco.12284